盐酸丙帕他莫用于内窥镜鼻腔手术后的镇痛观察

上海大华医院麻醉科 （上海200237）

程东群 唐琦峰▲

内窥镜鼻腔手术由于创伤小、出血少、手术后恢复快，越来越多的病人选择内窥镜手术，内窥镜目前已经成为耳鼻喉科医生的“第三只眼”。但内窥镜手术虽属微创手术，临床观察发现仍然很多病人术后疼痛明显，需要良好的镇痛。盐酸丙帕他莫是非成瘾性镇痛剂，输注入体内后水解产生对乙酰氨基酚进入循环系统，起效快、镇痛强度大，且无耐受性和依赖性。本研究通过手术结束前静脉滴注盐酸丙帕他莫探讨其对鼻内窥镜手术后疼痛的预防效果，为临床用药提供参考。

资料与方法

1 一般资料 选择2011年1～10月择期接受内窥镜下鼻腔手术的患者50例，年龄25～60岁，体重45～70kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：术前有对盐酸丙帕他莫及对乙酰氨基酚过敏史，有消化道溃疡史，有肝肾功能不全，智力障碍者，24h内使用过其他镇痛药物等。将患者随机分为实验组和对照组，每组25例。

2 方 法 麻醉诱导均采用咪达唑仑0.05 mg／kg、丙泊酚1～2 mg／kg、芬太尼3～5μg／kg，罗库溴铵0.6 mg／kg，麻醉维持采用1%～3%七氟醚吸入、芬太尼间断给药、顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg／kg·h静脉微泵泵入，并于手术结束、病人自主呼吸恢复后常规使用肌松拮抗药新斯的明3 mg+阿托品1.0 mg。实验组于手术结束前15 min静脉输注盐酸丙帕他莫2g加入100 ml 0.9%氯化钠溶液中，15 min内输完。对照组于手术结束前维持术中输注乳酸林格式液。两组均于手术结束前30 min静脉注格拉司琼8 mg止呕。当患者能呼之睁眼，自主呼吸频率超过12次／min，潮气量＞300 ml，吞咽反射恢复，呼吸空气5 min后Sp O2＞95%，拔出气管内导管，观察30 min后送回病房。

3 观察指标 ①生命体征：术后3个时点的BP、HR、Sp O2、RR。②各时点VAS评分（采用安静时的视觉模拟评分法（VAS）在术后2h﹙T1﹚、4h﹙T2﹚ 、6h﹙T3﹚判断VAS得分：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛［1］。③各时点Ramsay评分（1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，但能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼之反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度）。④镇痛满意度评分（0分，不满意；60分，一般；80分，满意；100分，非常满意）。⑤手术时间以及不良反应（包括恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕等）。

4 统计学处理 数据采用SPSS 10.0软件进行统计学处理，记量资料以±s表示，组间比较用t检验；计数资料比较用χ2检验。

结 果

1 两组患者一般资料和手术情况比较 见表1。两组患者体重、年龄、手术时间、麻醉时间、苏醒时间差异无统计学意义。各时点RR、HR、MAP、Sp O2组间差异无统计学意义。

表1 两组患者一般资料和手术情况比较

2 两组各时点VAS和Ramsay评分比较 见表2。3个时点实验组VAS评分低于对照组（P＜0.01），说明实验组镇痛效果优于对照组。3个时点实验组Ramsay评分高于对照组（P＜0.05），说明实验组镇静效果优于对照组。

表2 两组各时点VAS和Ra msay评分比较（分，±s）

表2 两组各时点VAS和Ra msay评分比较（分，±s）

注：与对照组比较＊P＜0.01，＃P＜0.05

评分对照组25 2.25±0.77 1.65±0.93 1.45±0.89

3 两组患者不良反应及满意度比较 见表3。术后不良反应差异无统计学意义，但术后患者整体满意度实验组高于对照组（P＜0.01）。无1例患者出现呼吸抑制。

表3 两组患者不良反应及满意度比较 ［例（%）］

讨 论

术后疼痛从性质上而言，是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛，通常持续不超过7d［2］。手术创伤在导致疼痛的同时，还会引起心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统和代谢的改变，导致免疫力下降，产生精神心理改变［3］。术后疼痛与所有急性疼痛一样，虽对机体有警示作用，但绝非“好痛”，而是必须制止的“坏痛”［4］。

鼻窦手术范围不大，但部位特殊，该部位神经末梢丰富，尤其以双侧术后油纱布添塞后引流不畅，均可刺激神经末梢而加重疼痛，患者术后常疼痛难忍［5］，影响患者的呼吸。另外术后鼻腔内会有一些渗血，为了减少患者因渗血而产生误吸危险，一般等患者完全清醒后才予拔出气管导管。术中麻醉镇痛维持以芬太尼为主，手术时间一般在1.0～2.0h，芬太尼的用量一般在0.3～0.5 mg，由于芬太尼的镇痛时间在45 min左右，而且有蓄积作用，一般手术结束后30 min内芬太尼的镇痛作用还会存在，所以选择术后2h、4h、6h作为观察时点以避免芬太尼残余作用的干扰。鼻内窥镜手术虽属微创手术，但手术后很多病人疼痛明显，如不及时给予必要的镇痛措施，可出现苏醒期躁动，血压升高，加剧鼻腔创面渗血。吗啡类是临床上最常用的麻醉性镇痛药物，但吗啡类药物系作用于中枢阿片受体产生镇痛，同时亦产生镇静，易产生呼吸抑制、恶心、呕吐及瘙痒等并发症。鼻腔内窥镜手术属于微创手术，术后的疼痛一般属于轻度和中度，而吗啡类多用于创面较大的术后中度和重度疼痛。鼻腔手术后双侧鼻孔均用油纱条添塞，鼻孔暂时失去通气功能，患者的通气量会下降，阿片类镇痛药的应用会加剧通气量下降，所以此类手术后使用阿片类镇痛药并非合适。近年来研究表明，通过使用非甾体类镇痛药的前体药物，选择性地抑制中枢内前列腺素的生成，可产生与吗啡类相似的镇痛效果［6］。盐酸丙帕他莫是对乙酰氨基酚的前体药物，临床主要用于疼痛的治疗，尤其外科手术后疼痛，静脉输注后15 min开始起效，镇痛作用持续4～6h，且由于其作用机制不同于其他非甾体类抗感染药，故副反应较为少见［7］。能够防止停止麻醉后因术中芬太尼代谢结束而引起的术后疼痛，而且不影响患者呼吸的恢复和意识的恢复［8］。另外，许多随机双盲对照临床研究证实，在术后镇痛方面，非成瘾性盐酸丙帕他莫注射剂2g静脉输注与哌替啶50 mg肌肉注射同样安全有效［9］。本研究结果也证实，盐酸丙帕他莫用于鼻内窥镜手术的镇痛、镇静效果满意，且副反应少。需要注意的是由于非甾体类镇痛药具有潜在的肝肾毒性和抑制血小板聚集的作用，对老年人、休克和肝肾功能不全的病人应慎用。

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［6］马思陵，王秀荣，蒋朱明，等.非成瘾性盐酸盐酸丙帕他莫术后镇痛疗效的随机双盲对照临床研究［J］.中国医学科学院报，2003，25（3）：329.

［7］Viele E，Langlade A，Os man M，etal.Propacelamol：From hasic action to clinical utilzation［J］.Ann Fr Anest h Rain m，1999，18（3）：3323-3340.

［8］陆忠祥，邢怀阳，赵 仁，等.注射用盐酸丙泊他莫的安全性试验［J］.淮海医药，2008，26：443-445.

［9］沈永倩，于布为，朱 泳，等.盐酸丙帕他莫和哌替啶用于术后镇痛的比较研究［J］.中华医学杂志，2000，80（1）：45.