医疗质量管理干预对提高病案撰写质量的分析

何丽丽 田园

病案是患者病情在医疗过程中的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医学教学和科研的重要资料，又是具有法律效力的医疗文书。高质量的病案，不仅反映病案撰写人员的学术水平和工作态度，同时也体现科室和医院科学管理的水平［1］。因此，认真抓好病案的撰写，是提高医疗质量，加强医院管理的一项极其重要的基础工作。

随着现代化社会经济的飞速发展和人们生活水平的不断提高，人们对于医疗保健和医疗安全的要求也越来越高。在临床医疗工作中，由于医疗文件书写存在这样那样的问题而引起的医疗纠纷逐渐增多，这也是导致《医疗事故处理条例》加速出台的原因之一。《医疗事故处理条例》第八条指出:医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 h内据实补记，并加以注明［2］。由此可见，医疗文件书写质量被提到了相当重要的地位。如何规范病案撰写标准，提高病案撰写质量是医院管理者需要研究探讨的课题。本研究通过对2009年和2011年的住院病史进行前后对照、比较分析，以了解病案撰写质量及存在问题，为加强医疗质量管理，采取各种管理措施提供依据，从而真正从根本上提高病案撰写质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 解放军兰州军区(西安)临潼疗养院2009年和2011年的住院病历。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法 采用系统抽样的方法，分别抽取2009年和2011年的住院病史各126份，进行前后对照研究。

1.2.2 评价方法 以卫生部发放的《住院病案质量评审表Ⅱ(入院录之病案)》对病案进行评价。

1.2.3 统计学分析 原始数据采用SPSS13.0软件进行统计处理，统计学方法主要为t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 干预前后病案撰写质量 干预前2009年病案撰写质量平均得分92.23分、甲级率90.48%，干预后2011年病案撰写质量平均得分94.84分、甲级率97.62%，经t检验和χ2检验，两组间差异均有统计学意义(P＜0.001)。

2.2 干预前后病案撰写中存在的质量问题 结果显示:干预后“首页与楣栏”、“病史”、“体检”、“病程录”、“护理文件”、“卷面和行文”、“其他(上级修改签名)”七个项目中存在的问题较干预前少，经χ2检验，两组间错误率均差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表1 干预前后的病案质量问题比较

3 讨论

3.1 科学的医疗质量管理对提高病案撰写质量效果明显为了提高病案撰写质量，我们通过“学习培训-检查督促-奖惩激励”来进行系列管理，取得了明显的效果。主要表现在撰写的病案质量2011年平均得分、甲级率较2009年高，七个项目中存在的问题2011年较2009年明显减少。此说明科学的医疗质量管理是保证医疗质量的核心，它能使病案撰写质量走上规范化、标准化的道路。通过加强医疗质量管理，医院病案撰写质量在不断提高，这不仅符合当前新的形势发展的需要，是保护医患双方切身利益的根本措施，同时也提高了医务人员的工作责任心和自身素质。

3.2 加强医疗质量管理，努力提高病案撰写质量

3.2.1 进行学习培训，强化医务人员的病案撰写质量意识

3.2.1.1 深入学习《医疗事故处理条例》 组织全院医务人员认真学习《医疗事故处理条例》，并分别请来卫生部门领导和法院法官，给医务人员进行“医疗工作的高风险与立法”和有关法律法规方面知识培训，提高医务人员的法律意识，加强医务人员的工作责任心，使每个医务人员真正把病案撰写提高到法律文件的高度认识，充分认识高质量的病案在正确处理医疗事故中的重要性，它在某种程度上使医疗事故事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

3.2.1.2 组织学习《病历书写基本规范(试行)》医务科下发相关文件:关于转发《病历书写基本规范(试行)》的通知，做到每人签收、人手一册，要求各科室在科主任组织下认真学习，深刻领会，并严格按照《病历书写基本规范(试行)》的要求，认真撰写病案。同时对新毕业的医务人员从病案撰写规范和法律法规方面加强岗前培训和在职教育，提高他们的思想认识和书写水平。

3.2.2 加强检查督促，有力促进病案撰写质量的提高 检查督促体现医疗质量管理的控制职能。它是管理者按既定的目标和规定的标准对各项活动进行监督、检查;发现偏差时，采取纠正措施，使工作能按原定计划进行;需要时，可适当调整计划，以达到预期的目的［3］。根据医院分级管理办法，质控机构及人员应担负起检查监控的职责，将医务科检查和科室自查相结合，定期检查和随机抽查相结合，常规检查和专项检查相结合，对病案撰写质量进行全面的监督、检查和评价，并提出整改意见，从而达到全面质量管理。医院成立的病史检查小组认真按照质量标准组织检查，每月定期、不定期地对各病区的病案进行抽查，对病案中存在的问题以书面形式向科主任发出整改通知，要求病案撰写者进行整改，以杜绝此类现象再次发生。2011年我们针对住院病史书写质量中存在的一些老大难情况，制定了《有关规范医疗行为，提高医疗护理质量的若干意见》的补充意见，加大查处力度，在常规检查的基础上，制定并实施了住院病史分阶段专项检查，对违规病史进行必要的经济处罚;同时我们对病史检查小组的人员作了调整和充实，使病史检查小组人员的责任心和权威性得到提高，真正发挥病史检查小组的检查监控职能，以保证病史检查的质量。

3.2.3 运用奖惩激励机制，充分调动医务人员的主观能动性奖惩激励机制的运用使医院管理具有强大的动力，各管理要素发挥高效作用并产生合力，管理活动持续而有效地进行。管理者必须审时度势，综合协调地运用物质、精神和信息三种动力，以焕发群众积极性，为共同目标而努力［4］。为了提高医务人员病案撰写质量，医院制定了《有关规范医疗行为，提高医疗护理质量的若干意见》，对规范病案书写作了特别规定:凡得分低于85分的病史为不符合要求的病史。根据病史撰写三级管理的原则，分别对责任人即分管主任、主治医师、住院医师处以20元的罚款，病史则重新撰写。年内累计出现3次不符合要求的病史，分别给予责任人推迟一年晋职或低聘一级6个月至1年的处罚。这样有力地促进了病案撰写质量的提高。

3.3 对目前存在问题的分析和建议 研究发现，尽管干预后的病案撰写质量较干预前明显提高，但仍存在一些问题，需亟待解决。在此，提出以下建议。

3.3.1 重视人才培养和教育，提高医务人员的学术水平 在临床医疗工作中，个别医务人员相应的医学理论知识贫乏，病案撰写能力较差，病案内在质量较低。因此，我们要通过各种途径加强医务人员的业务素质培养，坚持外出进修和在职培训相结合，参加学术交流与请院内外专家讲课并举，把重点放在岗位培训和继续医学教育上，提高医务人员的业务素质，从而真正提高医务人员的病案撰写水平。

3.3.2 加强医务人员爱岗敬业的思想教育 提高医务人员的工作责任心，使医务人员高度重视病案撰写质量，并真正把规范地撰写病案作为自觉的行动。

3.3.3 院领导、医务科、门诊部、护理部领导及各科主任重视病案质量管理 发挥病案质量的“四级管理”的作用，加强病案质量的源头和环节质量监控。

3.3.4 电子病历书写积极地在全院开展和普及电子病历书写，以提高病案撰写质量和工作效率。

3.4 通过加强医疗质量管理，综合应用各种管理措施，可明显提高病案撰写质量。①通过近几年的努力，我院的病案撰写质量明显上了一个台阶，在2011年的检查中，系统抽样的126份病案以《住院病案质量评审表Ⅱ(入院录之病案)》进行评价，平均得分94.84分，甲级率97.62%。②统一了医院的病案撰写格式，规范了医院的病案撰写标准，提高了医院的医疗管理质量。

［1］杜芳荣.从病案的广泛利用价值认识病案管理意义.中国病案，2004，5(7):7-8.

［2］《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例释义.北京:中国法制出版社，2002:27.

［3］邓彩云，史素丽，张杰，等.病案管理引入ISO9001质量管理模式效果分析.中国病案，2008，9(11):4-6.

［4］李德东，潘华君，周敏，等.住院病历全程动态质量控制与评估.医学理论与实践，2002，15(3):355-356.