多种超声探头联用诊断椎动脉起始段狭窄的探讨

贾保霞， 刘宇清， 鄂占森， 刘滨月， 黄雪兰， 陈金华

(深圳市龙岗中心医院超声科， 深圳 518116;*通讯作者，E-mail:tthxq369@163.com)

椎动脉是颅内后循环的重要供血动脉，在缺血性卒中患者中，约有25%为后循环缺血(posterior cerebral ischemia，PCI)病变引起。椎动脉病变以起始段狭窄多见，而很多患者由于起始部被锁骨遮挡、血管迂曲，高频探头不易显示起始部，而应用凸阵探头能适合人体颈部生理弯曲。本研究应用高频及低频探头检测椎动脉起始段狭窄及斑块情况，探讨多种超声探头联合应用在椎动脉起始段狭窄的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2006－09～2011－09来我科在常规行颈部血管彩色多普勒超声检查中诊断为椎动脉起始部狭窄患者36例，男20例，女16例，年龄58－79岁，平均(60.7±5.1)岁，临床症状有眩晕、平衡障碍，伴有或不伴有耳鸣，所有患者均经数字减影血管造影(DSA)检查证实;另外选取双侧椎动脉正常者25例50根椎动脉为对照组，其中男14例，女11例，年龄60－79岁，平均(62±4.8)岁，无 PCI的临床症状，无影响颅内供血的基础疾病且DSA示椎动脉正常的人群。

1.2 检查仪器及方法 采用SIEMENS Sequioa512及PHILIPSIU22、HDI 5000型彩色多普勒超声诊断仪。超声检查中常规使用线阵高频探头(7－11 MHz)，再进一步联合凸阵变频探头(3.5－5 MHz)。取样容积1.5 mm，血流夹角保持取样线与VA(椎动脉)血流方向一致。受检者仰卧位，充分暴露颈前及侧颈部，头稍偏向对侧，扫查时探头沿椎动脉长轴方向，分别自双侧锁骨下动脉发出部位向头端扫查，二维显示清晰时观察起始段和椎间段走行、内膜及管腔内情况，测量距椎动脉开口1.0－1.5 cm处管腔内径，彩色多普勒观察各段管腔血流方向及血流充盈情况，脉冲多普勒调整取样角度，控制在45°－60°之间，与血流方向平行，记录多普勒频谱。测量收缩期峰值血流速度(vs)、舒张期峰值血流速度(vd)、计算阻力指数(RI)。椎动脉狭窄的超声诊断标准［1］:轻度狭窄(2.0 mm＜d≤2.8 mm)，中度狭窄(1.0 mm＜d≤2.0 mm)，重度狭窄(d≤1.0 mm)。

1.3 DSA血管造影 采用股动脉穿刺，分别进行双侧锁骨下动脉、颈总动脉、颈内动脉及椎动脉造影。

1.4 统计学分析 应用SPSS11.5统计软件进行分析，计量资料数据以±s表示，两组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常椎动脉超声检查结果 对照组中左侧椎动脉优势者17例，右侧椎动脉优势者8例。椎动脉起始段管壁光滑，内径正常，粗细均匀、内膜光滑，内－中膜不厚，腔内为无回声暗区;彩色多普勒血流显像充盈良好，血流方向与同侧颈总动脉一致，频谱为单向、低阻血流(见表1)。

2.2 病例组患者超声检查结果 病例组中左侧椎动脉优势者26例，右侧椎动脉优势者10例。本组病例中均为单侧狭窄，轻度狭窄16例，中度狭窄15例，重度狭窄或闭塞者5例。二维超声主要表现为椎动脉管壁增厚、管腔内径变窄甚至闭塞;彩色血流表现为管腔内彩色血流束变细或出现反向血流信号，血流频谱波峰圆钝，上升支缓慢、波幅减低，舒张期频谱低平，提示 vs、vd减低，RI 增高(见表1)。

表1 对照组及病例组椎动脉血流的对比Tab1 Comparative analysis of the vertebral artery blood between control group and case group

2.3 联合诊断 彩色多普勒超声与DSA检查对椎动脉起始部狭窄的诊断价值比较见表2。经χ2检验，两种方法诊断率差异无统计学意义(χ2=0.77，P=0.09)。

表2 DSA和多探头联合应用对VA起始段狭窄诊断的比较Tab 2 Diagnostic comparison of the stenosis of vertebral artery between DSA and multi-frequency ultrasound

3 讨论

椎动脉起始段是指椎动脉自起始处至进入颈椎横突孔以前的一段，走行在“斜角肌锥体三角”内［2］。由于其位置较深的解剖特殊性，使得起始段的显示率下降。华扬等［3］研究表明凸阵探头的应用能提高颈动脉的检测准确率。

因此本研究中对于肥胖、颈部短粗、开口位置较深和高龄患者，高频线阵探头不能满意显示时，联合使用腹部低频凸阵探头，由于其频率低，穿透力强，视野宽，可以更好地观察椎动脉起始段，有助于诊断。有研究［4］显示高频小凸阵探头对椎动脉起始段斑块检出率高于DSA，差异有统计学意义。

本研究中无论是正常对照组还是病例组，椎动脉内径以左侧大于右侧者为多，与多数作者的结果相同。在后循环动脉中，最易发生狭窄的部位是椎动脉起始段，与其特殊的解剖位置有关。由于椎动脉起始处血管有极大的转折，血流自锁骨下动脉注入椎动脉时，局部产生较大的血流剪切力，血流速度的变化会导致内皮细胞和血小板的结构改变，发生血小板黏附聚集，动脉粥样硬化斑块形成造成管腔狭窄［5］。椎动脉狭窄缺血后可引起眩晕、恶心、呕吐、头痛、失眠、耳鸣、共济失调等一系列临床综合征，缺乏特异性，故临床上易造成误诊。在一项4 748例缺血性卒中患者的血管造影研究中，椎动脉起始段不同程度的狭窄仅次于颈动脉分叉处的颈内动脉狭窄而成为第二个常见的狭窄部位［6］。近年来随着临床医生及超声科医生对椎动脉的重视，起始段狭窄的检出率也越来越高。

传统的观点认为，椎动脉狭窄的主要原因为动脉粥样硬化及颈椎的骨性压迫或刺激引起。彩超多普勒可以检测VA内径计算狭窄比率，并可利用多普勒频谱检测功能检测血流方向及速度，评价VA狭窄程度［7］。本组病例椎动脉起始段狭窄病变除2例由大动脉炎引起外，其余均为动脉硬化引起，可见血管内膜增厚，回声增强，有小的斑块形成，较对照组内径变细(P＜0.05)。当血管狭窄时，正常层流带血流信号消失，血流通过狭窄管腔时产生加速度，出现涡流或湍流，彩色多普勒血流显像表现为“五彩交织”的紊乱血流信号特征，通过彩色血流的引导，可以清晰观察到狭窄的部位，准确定位多普勒取样，获得最高的血流加速度，评估血管狭窄程度［8］。频谱多普勒显示vs、vd与对照组比较减低，而阻力指数升高(均P＜0.05)，椎动脉闭塞表现为无彩色血流显示，从而可以对狭窄作出判断。但是椎动脉狭窄的严重程度与血流动力学参数之间的关系国内外尚无统一的标准。

DSA可以清楚地显示椎动脉从颈部至颅内完整的血管树状结构，并且可以动态观察对比剂在血管中通过的全过程，因此DSA是诊断椎动脉起始段狭窄性病变的“金标准”。本组36例患者彩色多普勒超声检查结果与DSA比较，两种方法差异无统计学意义。其中2例轻度狭窄患者在常规使用高频线阵探头时未发现，可能与椎动脉起始段位置较深，再加上腔内为低回声斑块，仪器的调节不当等因素都有关系，并且在起始段轻度狭窄时，远端椎间段血流速度改变不明显，容易漏掉。另1例重度狭窄患者漏诊，主要与患者肥胖、脂肪较厚以及早期经验不足有关。后加用腹部低频凸阵探头后显示效果较好。另有3例超声诊断为中度狭窄，而DSA诊断为轻度狭窄，可能与管腔内斑块钙化，由于声影的影响，残余管腔内径不好确认，从而高估了狭窄程度。因此在有管壁钙化时，最好二维超声与彩色血流成像联合考虑估测，会降低误差。

近年来，有学者认为经皮血管成形术(PTA)治疗效果良好，目前认为PTA是有症状的椎动脉狭窄治疗选择之一。而彩色多普勒超声能显示管壁钙化，能对狭窄进行形态学分析，因此在决定哪种治疗方法最好时是有帮助的。血管造影作为有创随访手段，使用具有局限性，而彩色多普勒超声为无创的检查方法，可以对椎动脉起始段支架进行随访及诊断再狭窄。

因此彩色多普勒超声可以作为检查椎动脉起始段狭窄首选的无侵入技术，为临床治疗提供可靠的依据，还可以评估支架成形术后血流动力学改善状况，为评价支架治疗的有效性及术后患者的长期随访提供了可靠客观的评价依据。

［1］周永昌，郭万学.超声医学［M］.4版.北京:科学技术文献出版社，2002:8012－8101.

［2］Matula C，Trattnig S.The course of the prevertebral segment of the vertebral artery:anatomy and chinical significance［J］.Surg Neurol，1997，48:125－131.

［3］华扬，凌晨，段春，等.凸阵探头对颈动脉狭窄病变的检测价值［J］.中国超声医学杂志，2004，20(1):16－19.

［4］钟锐，戴九龙，沈嫱，等.高频小凸阵探头对椎动脉起始段狭窄的诊断价值［J］.广东医学，2010，31(8):1024－1025.

［5］Schirmer CM，Malek AM.Prediction of complex flow patterns in intracranial atherosclerotic disease using computational fluid dynamics［J］.Neurosurgery，2007，61(4):842－852.

［6］Drescher P，Katzen BT.Percutaneous intervention of symptomatic vertebral artery stenosis with coronary stents［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2001，52(3):373－376.

［7］万芸，徐佩莲，李建春.彩色多普勒与和经颅彩色多普勒联合检测椎动脉全段［J］.中国超声医学杂志，2004，20(2):131－133.

［8］华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学［M］.北京:科学出版社，2002:163－185.