宫颈电环切除术对患者生育的影响

谢 红， 蔡如玉， 王莉菲， 杨菊芳

(暨南大学第二临床医学院(深圳市人民医院)妇科， 深圳 518020)

宫颈癌是妇科常见肿瘤之一，宫颈上皮内瘤变CIN(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宫颈癌的癌前病变。由CIN发展到宫颈癌约需10年。随着筛查技术的日益进步，CIN的检出率明显增加。随着发病趋于年轻化和我国育龄妇女生育计划的推迟，有生育要求的CIN患者越来越多。因此，保留子宫，保存年轻患者的生育能力是近年关注的热点。宫颈高频电波刀环形电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)操作简单，创伤小，出血少，可以在门诊进行，目前得到广泛应用。但LEEP术后对患者受孕能力及妊娠结局有无影响，术后何时适宜妊娠目前国内外尚无统一定论。现将2008－01～2010－12在我院行LEEP手术，并有生育要求的62例CIN患者，其术后妊娠及分娩情况报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 研究对象为2008－01～2010－12在我院因CIN行LEEP手术患者62例，病例入选条件:患者术前在我院行宫颈液基细胞学检查、高危HPV检测和阴道镜下宫颈活检，病理证实为CINⅠ，CINⅡ或CINⅢ(不包括宫颈原位癌);年龄≤40岁;术前无不孕症;有生育要求;LEEP术后病理提示浸润癌需行全子宫切除或宫颈癌根治术者，或LEEP术后3－6月追踪复查发现仍有高度CIN病变残留需再次手术或行全子宫切除者予以剔除。62例患者中初产妇46例，经产妇16例，年龄21－39岁，平均(28.71±3.91)岁。对照组:同期在妇科门诊行宫颈液基细胞学和高危HPV检查结果正常，无宫颈病变，未行任何宫颈手术治疗，年龄≤40岁，有生育要求的妇女60例。其中初产妇43例，经产妇17例，年龄20－40岁，平均年龄(29.87±3.96)岁。两组的年龄相比差异无统计学意义(t=1.63，P=0.107)。

1.2 研究方法 患者月经干净后3－5 d，行LEEP术，于宫颈碘不着色区外缘2－5 mm，环形切除宫颈组织，锥高约1.5－1.8 cm，切除组织标记后送病理，分12点取材，排除浸润癌。术后第1、2月复查宫颈形态恢复情况，3－6月复查宫颈液基细胞学检查，高危HPV检测，阴道镜检查排除宫颈病变残留后鼓励患者妊娠，并记录术后受孕时间，妊娠经过，分娩情况。

1.3 统计学方法 所有数据用SPSS10.0进行处理。两个样本率之间的比较采用χ2检验。两个样本均数之间的比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组受孕能力比较 对照组60例中共有52例妊娠，受孕率86.67%(52/60)，LEEP组62例共有48例妊娠，受孕率77.42%(48/62)，两组比较，受孕率差异无统计学意义(χ2=1.764，P=0.184)。

2.2 两组妊娠结局比较 对照组3例流产，LEEP组4例流产，两组比较差异无统计学意义 (χ2=0.119，P=0.73)。对照组早产2例，LEEP 组早产 6例，两组比较差异无统计学意义 (χ2=1.873，P=1.71)。对照组胎膜早破5例，LEEP组胎膜早破3例，两组比较差异无统计学意义 (χ2=0.608，P=0.436，见表1)。

表1 两组妊娠结局比较 例(%)Tab 1 Comparison of pregnancy outcome between two groups cases(%)

2.3 两组分娩情况比较 对照组剖宫产13例(21.67%)，LEEP 组剖宫产 19例(30.65%)，两组比较差异无统计学意义 (χ2=1.27，P=0.26)。对照组宫颈裂伤1例(1.67%)，LEEP组宫颈裂伤2例(3.23%)，两组比较差异无统计学意义 (χ2=0.309，P=0.578)。

在产程方面，对照组总产程平均(8.3±0.6)h，LEEP组总产程平均(6.2±0.4)h，两组比较有统计学差异(t=22.67，P＜0.05)。

3 讨论

宫颈癌发病率仅次于乳腺癌，每年的新发病例全世界约46万，严重威胁妇女的健康。宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈癌的癌前病变。CIN的治疗方法多种多样，CINⅠ，CINⅡ可行冷冻、电凝、激光、宫颈锥切，在门诊治疗，可保留生育功能，冷冻、电凝、激光操作简单，但不能提供活体组织作病理诊断，易造成部分镜下浸润癌的漏诊;CINⅢ的治疗方法有宫颈锥切或子宫切除术，子宫切除虽可提供活体组织作病理诊断，但易造成过度治疗，且丧失生育能力。宫颈锥切术既可切除病变的宫颈组织，又可以提供组织作病理诊断，减少宫颈浸润癌的漏诊，保留子宫，目前被广泛应用。宫颈锥切术目前常采用的两种方式:高频电波刀环形电切术(LEEP)和冷刀锥切术(CKC)，高频电波刀是采用射频电流通过电极尖端产生的高频电弧接触组织，由组织本身之抗阻吸收电弧波瞬间产生高热，使组织细胞快速升温，细胞内部由于蒸汽的作用而产生爆炸，因此产生切口，完成各种切割止血的手术操作，可以获得传统电刀达不到的精细手术效果，由于产生的热量随蒸气散发，不会传导到周围细胞，故术时对切割的组织边缘不产生热损，不会发生传统电刀的组织拉扯、碳化现象，可以获得不影响病理检查的完好的组织标本，减少镜下浸润癌的漏诊，同时保留了子宫。且LEEP手术简单易行，出血少，操作简便，可在门诊进行，所以被广泛应用。

LEEP术后虽然保留了子宫，但患者的生育能力、宫颈机能、妊娠结局是否受到影响目前尚无统一的定论。理论上认为LEEP术影响受孕能力的可能因素是:①切除了部分宫颈组织，导致宫颈管狭窄，使精子通过受阻;②切除了宫颈内口分泌黏液的腺体，使宫颈局部免疫屏障破坏，容易导致上行性感染产生盆腔炎，引起输卵管性不孕。国外报道术后宫颈狭窄的发生率为0.5%－4%，如多次手术、宫颈病灶过深时则发生率高达19%［1］。理论上认为宫颈LEEP术影响妊娠结局的原因可能是:①切除了部分宫颈组织使宫颈弹性不足，导致妊娠期间宫颈机能不全;②切除了宫颈内口可分泌黏液的腺体，导致含抑菌物质的宫颈黏液分泌减少，使孕妇容易发生亚临床感染，增加胎膜早破、流产的风险。Kyrgiou等［2］根据近20年来宫颈锥切术对妊娠结局影响的文章进行Meta分析，结果显示锥切术明显增加早产、低出生体重儿的发生率，而低出生体重儿发生率的增加可能由早产引起。认为LEEP术后影响分娩方式的原因是:宫颈术后瘢痕形成引起宫颈管狭窄，瘢痕弹性差，分娩时宫颈扩张困难造成宫颈性难产，产时容易宫颈裂伤。

我们的研究结果显示LEEP术后1－2月宫颈形态已恢复，术后不影响月经来潮，未发生宫颈管粘连，经血潴留情况。4例宫颈口缩小仅3 mm，但患者月经不受影响，经期无下腹痛症状，用探针探查发现为宫颈外口狭窄，宫颈管宽松，可顺利扩张至5号扩条。术后妊娠率与对照组比较无统计学差异，术后最早第4月受孕3例，说明LEEP术后对受孕能力无影响。Ferenczy等［3］对574例LEEP术后患者随访3年并与当地未行手术妇女相比较，结果LEEP术组妊娠率为8.5%，对照组为7.4%，两者无明显差异。钱德英等［4］认为LEEP术后3个月宫颈创面愈合便可妊娠，并以1年内妊娠最好，因为此时宫颈组织质地柔软，适合妊娠分娩。Paraskevaidis等［5］对28例宫颈微小浸润癌(FIGO IA1)行宫颈锥切后妊娠24周以上妊娠结局的配对观察发现，宫颈锥切病例组与对照组比较，除产程缩短(5.5－7.1 h)外，妊娠期及分娩期并发症没有明显增加。本研究术后患者在整个妊娠期检查宫颈管结构存在，未发现宫颈机能不全导致难免流产者，早产、胎膜早破的发生率与对照组比较差异无统计学意义，说明LEEP手术安全性较少。产程中未出现宫颈性难产，阴道分娩后宫颈裂伤与对照组比较差异无统计学意义，说明LEEP手术后患者无需放宽剖宫产指征。

综上所述，LEEP术治疗CIN安全、创伤小，可有效阻止宫颈癌变的发生。手术操作时需掌握切除的深度和宽度，深度为15－18 mm对妊娠结局无影响，术中避免大面积电凝烧灼止血，术后抗感染治疗是预防宫颈管狭窄的措施。避免不必要地过多过深切除组织是避免宫颈机能不全的关键。宫颈LEEP术后不影响分娩结局，可经阴道分娩，LEEP术不应成为剖宫产的指征。

［1］Mathevet P，Dargent D，Roy M，etal.A randomized prospective study comparing three techniques of conization:cold knife，laser，and LEEP［J］.Gynecol Oncol，1994，54(2):175－179.

［2］Kyrgiou M，Koliopoulos G，Martim-Hirsch P，etal.Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions:systematic review and meta-analysis［J］.Lancet，2006，367(9509):489－498.

［3］Ferenczy Q，Choukroun D，Falcone T，etal.The effect of cervical loop electrosurgical excision on subsequent pregnancy outcome:North American experience［J］.Am J Obstet Gynecol，1995，172(4 Pt 1):1246－1250.

［4］钱德英，曾仁海，洪淡华，等.子宫颈上皮内瘤变患者行宫颈环切术对妊娠结局的影响［J］.中华妇产科杂志，2004，39(5):326－328.

［5］Paraskevaidis E，Koliopoulos G，Lolis E，etal.Delivery outcomes following loop electrosurgical excision procedure for microinvasive(FIGO stage IA1)cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2002，86(1):10－13.