腹腔镜手术治疗宫颈癌20例临床分析

陈仙黔， 陈 沂， 刘季馨， 吴玉钗

(福建医科大学教学医院莆田市第一医院妇产科， 莆田 351100)

腹腔镜技术因其创口小、干扰少、痛苦小、时间短、效果好、恢复快，对神经系统、消化系统、免疫系统的影响小等优点受到越来越多人的青睐。尤其是近10年来，随着腹腔镜设备的不断发展进步和技术的不断完善，腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤日益增多［1，2］。作者总结我院妇产科自2010－04～2011－04开展腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术以来的20例早期宫颈癌患者的病例资料，并与同期经腹手术的患者进行对照比较研究，探讨腹腔镜技术治疗宫颈癌的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010－04～2011－04共对20例早期宫颈癌患者实施了腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，将其作为TLRH+LPL组，选择同期的20例经腹广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术的病例作为ARH+APL组，所有病例术前均由2名副主任医师以上职称的妇科肿瘤医师共同查体，按照FIGO2000分期标准进行临床分期。

1.2 手术设备 TLRH+LPL组:德国 KARL STORZ HD全高清腹腔镜系统;英国佳乐公司生产的PK刀。ARH+APL组:采用常规手术器械。

1.3 手术方法 TLRH+LPL组手术步骤:患者全麻下取膀胱截石位，上举宫器，穿刺气腹形成后，充CO2气体将腹腔内压力升至12－13 mmHg后，用10 mm套管针穿刺腹腔置镜。镜下于左、右下腹相当于麦氏点部位作10 mm、5 mm穿刺孔，于耻骨联合上一横指距下腹正中线2－3 cm左旁开处，作一个5 mm穿刺孔，分别进操作钳，全面探查盆腹腔。先进行盆腔淋巴结清扫术，淋巴结清扫的范围:上界达髂总动脉分叉上2 cm，下界达旋髂深静脉，外界腰大肌外侧，内界输尿管中段，底界为闭孔神经上方。淋巴结清扫术后，左右分开各放入一个塑料袋内，放在两侧的结肠侧沟。腹腔镜根治性子宫切除术的主要步骤:分离切断双侧圆韧带，高位切断骨盆漏斗韧带，年轻宫颈癌患者需保留卵巢者切断固有韧带，用PK刀在子宫血管起始部位处理后切断子宫血管，打开膀胱返折腹膜下推膀胱，剪开直肠子宫返折腹膜下推直肠，打开直肠旁间隙，切除3 cm骶韧带;打开输尿管隧道和宫旁间隙，分离膀胱侧窝，切断主韧带约3 cm及阴道旁组织。一旦宫颈及部分阴道被完全游离后，取出纱条和举宫器向外拉出并切除阴道3 cm，子宫切除完成后，与两侧淋巴结一起从阴道取出，从阴道缝合阴道残端。术后常规留置尿管，放置盆腔引流管自右侧穿刺孔引出。ARH+APL组手术步骤:同常规手术方式［3］。

1.4 观察指标 记录手术时间、估算术中出血量、术中并发症等;记录术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间、术后尿潴留，观察术后并发症发生情况;根据病理检查结果统计盆腔淋巴结切除数目及淋巴结阳性率。

相关指标的评价标准:手术所用时间按照切开皮肤至皮肤缝合完毕计算;出血量以手术记录为准，出血量计算TLRH+LPL组是吸引瓶内的液体总量减去冲洗液量，ARH+APL组出血量为吸引瓶内的出血量加纱布垫的吸血量(每块纱布吸血量按30 ml计算);术后病理指标评定以术后病理报告为准。手术并发症为术中大血管、消化道、泌尿系损伤，术后异常等。尿潴留指术后第14天拔除导尿管后膀胱残余尿量＞100 ml，需再置尿管者。

1.5 统计学分析 采用SPSS10.0软件包进行统计分析，数据采用±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用 χ2检验。检验水准 α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 两组患者在病理类型、临床分期和术前放/化疗方面没有差异，而组织学分级有统计学差异(P＜0.05，见表1)。

表1 两组患者基本情况比较Tab 1 Comparison of general clinical data between two groups

2.2 手术情况 TLRH+LPL组20例患者均在腹腔镜下顺利完成手术。TLRH+LPL组与ARH+APL组的手术时间及切除的淋巴结数、淋巴结阳性率比较，差异无统计学意义(P＞0.05);术中失血量比较差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。TLRH+LPL组术后胃肠恢复时间、下床活动时间均短于ARH+APL组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表3)。TLRH+LPL组有3例(15%)患者出现尿潴留，留置导尿管为2周至2月;而ARH+APL组有1例(5%)保留尿管出院，术后1月拔除尿管。

2.3 术后并发症 TLRH+LPL组有1例术后10 d出现输尿管阴道瘘(见表3)，考虑为电灼伤，瘘孔小，经保守治疗后4个月痊愈。

2.4 术后随访 腹腔镜组20例均获随访，时间8－20月，未发生穿刺孔转移及肿瘤复发。

表2 两组术中情况比较Tab 2 Comparison of intraoperative data between two groups

表3 两组术后情况比较Tab 3 Comparison of postoperative data between two groups

3 讨论

目前国内外越来越多的妇科肿瘤医师利用腹腔镜手术行广泛全子宫切除术及盆腔淋巴切除治疗早期宫颈癌。实践证明腹腔镜手术与开腹手术的效果一样，并且在减轻疼痛、失血以及恢复正常功能上优于开腹手术［4，5］。

3.1 术中出血量 本研究结果显示，腹腔镜手术中平均出血量明显低于开腹手术，比较差异有统计学意义，最少出血仅100 ml，这主要是由于我院采用高清腹腔镜，其放大及高清效果使解剖视野清晰，有利于预先及及时处理以减少血管损伤及出血，而且先进的腹腔镜手术动力系统器械PK刀止血效果肯定可靠，另外气腹形成的压力也减少了术中渗血，从而使腹腔镜手术中出血量少于开腹组。

3.2 手术时间 本次研究结果显示，腹腔镜手术时间稍长于开腹组，但两组比较无显著性差异，考虑与腹腔镜宫颈癌根治手术尚处于初始阶段有关。随着时间、病例增多，实践经验的积累交流，手术时间将得以缩短，并少于开腹手术，因为腹腔镜手术节省了常规的开腹及关腹时间，而且腹腔镜先进的切开及止血器械的进一步应用减少了大量繁琐的传递器械、止血、缝合等步骤。

3.3 淋巴结切除个数及淋巴结阳性率 本次病例资料分析结果显示，在腹腔镜手术切除的盆腔淋巴结个数及淋巴结阳性率均与开腹手术无明显差异，提示腹腔镜手术切除盆腔淋巴结是可行的。在高清腹腔镜放大作用下，腹腔镜更容易抵达位置较深的闭孔，使清扫显得更为清晰，操作进行得更彻底。虽然有学者认为腹腔镜手术缺少良好的触觉而可能遗漏隐藏在深处的肿大淋巴结，但高清腹腔镜更容易抵达位置较深的闭孔及盆底深部准确判断血管鞘和血管壁间隙情况，借助放大作用及清晰的术野更加便于寻找及发现淋巴结并给予切除。

3.4 术后尿潴留 本次病例资料分析结果显示，腹腔镜手术中术后尿潴留率高于开腹手术。对于宫颈癌手术治疗，手术切除的范围和盆腔淋巴结清扫的数目将是评估TLRH+LPL手术是否有效和彻底的关键。在术后观察实体标本发现，TLRH+LPL组病例由于镜下的充分暴露及器械的精密，手术范围均充分达到开腹手术的标准要求，并且阴道的切除范围比ARH+APL手术更广泛。尿潴留的发生不仅与术中切除宫旁和阴道旁组织不可避免地损伤支配膀胱和尿道的交感和副交感神经有关，也与子宫切除后导致膀胱颈失去支撑和膀胱后倾相关。术后尿潴留最重要的影响因素是术中子宫主韧带与膀胱宫颈韧带的切除范围。阴道切除范围与术后尿潴留间接相关(因为切除更多的阴道，常需更充分的分离切除膀胱旁组织)。所以，在本组研究中，尿潴留发生率比开腹的高。在以后的手术中，我们应注意进行手术范围的标志;目前，有报道在腹腔镜下开展保留神经功能的手术，可使膀胱功能恢复得更快。

3.5 术中术后并发症 腹腔镜下广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术最为常见的并发症包括术中脏器损伤，常见的如肠管或泌尿系统、血管损伤与出血、术后淋巴囊肿形成等。膀胱损伤常发生于分离膀胱宫颈间隙和输尿管膀胱前段时，输尿管的损伤常发生于处理骨盆漏斗韧带和分离子宫颈段输尿管以及切除髂总淋巴结时。要减少这些并发症，术者必须熟知盆腔解剖特点，特别要清楚输尿管、膀胱、主韧带、骶韧带、闭孔神经、膀胱侧窝、直肠侧窝以及盆腔各脏器血管、髂血管和神经的解剖位置及毗邻关系。在本组研究中有1例患者出现输尿管阴道瘘，发生率为5%。广泛子宫切除术常见的输尿管损伤原因有:①术中过分游离输尿管，引起输尿管缺血坏死，导致输尿管瘘。②肿瘤侵犯、压迫输尿管导致解剖异常或解剖不清。而盆腔手术史、放射治疗史均增加了输尿管解剖的复杂程度，易导致输尿管损伤。③腔镜手术中大量使用能量器械，各种能量器械都有一定的辐射范围，双极电凝电极周围仍有热辐射。而在腔镜手术中，热辐射损伤是导致损伤的主要原因。本组1例术后泌尿系损伤系双宫颈双子宫患者，术中未举右侧子宫，导致张力不足，输尿管隧道分离较困难，但术毕时镜下检查双侧输尿管外观均完整正常且蠕动正常。但在术后10 d出现尿漏，行逆行肾盂造影提示左侧输尿管正常，右侧输尿管下段轻度扩张，腹、盆腔未见造影剂，阴道内可见少许造影剂。故考虑右输尿管阴道瘘，瘘孔小，分析是热损伤后输尿管发生坏死而形成瘘。所以避免输尿管损伤应做到术中防止损伤，及时识别损伤，术后尽早发现损伤。术者应熟悉盆腔解剖，尤其在断扎子宫动脉和打开输尿管隧道时尽量保留输尿管鞘的血供，以免发生迟发型输尿管瘘;凝切主韧带和阴道旁组织，在切除阴道壁之前止血要彻底，否则一旦标本去除后，原有解剖改变会给止血造成一定的难度，且容易误伤输尿管［6］。

另外，从表格中我们观察到腹腔镜手术的胃肠恢复时间及术后下床时间均短于开腹组。

上述资料显示，腹腔镜技术治疗早期宫颈癌的手术范围与开腹比无明显差距，而腹腔镜手术的微创效果更突显其优势。高品质的腹腔镜器械与熟练的宫颈癌根治手术基础上，加上娴熟的腔镜下手术的操作技术，是可以成功开展腹腔镜下子宫广泛切除加盆腔淋巴结清扫手术。解剖层次分明，减少分离出血，减少腹腔镜下动力系统的止血、切割等应用所造成的热损伤，是减少手术并发症的有效措施。

腹腔镜治疗早期宫颈癌在技术上是安全可行的，但由于应用时间短，且临床资料有限，尚未能从远期疗效、生存质量以及经济效益各方面进行评估，还需要进一步的研究。

［1］颜笑健，李光仪.妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的研究现状和进展［J］.国外医学:妇产科学分册，2007，34(6):405－408.

［2］Nezhat C.妇科腹腔镜手术治疗原则与技巧［M］.2版.崔恒，王秋生，主译.北京:人民卫生出版社，2002:165.

［3］刘新民.妇产科手术学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2003:253－295.

［4］李光仪，陈露诗，王刚，等.腹腔镜手术与腹式手术治疗早期子宫内膜癌63例临床分析［J］.中国微创外科杂志，2002，2(2):105－106.

［5］梁志清，李玉艳，陈勇.腹腔镜淋巴结治疗妇科恶性肿瘤的价值［J］.第三军医大学学报，2001，12(23):1463－1465.

［6］颜笑健，李光仪.117例宫颈癌腹腔镜根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的并发症防治［J］.中国妇幼保健，2009，24(25):3495－3498.