高渗复合液在创伤性休克患者复苏早期的应用

张贵田 高茹春 甘桂芹 成 颖 刘志宁 (唐山市工人医院，河北 唐山 063000)

高渗复合液在创伤性休克患者复苏早期的应用

张贵田 高茹春 甘桂芹 成 颖 刘志宁 (唐山市工人医院，河北 唐山 063000)

创伤性休克;复苏;高渗复合液;等渗复合液

创伤性休克早期尤其是有活动出血者救治时宜实行限制性液体复苏这一观点被越来越多的临床医生接受。然而，采用何种复苏液实现限制性液体复苏效果更佳，各方观点仍有分歧。本研究采用高渗盐/胶体复合液和等渗盐/胶体复合液两种液体对创伤性休克进行复苏，对比观察各自疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年5月至2011年5月我院收治的创伤性休克患者96例(合并致命性的重要脏器损伤;延误抢救时机时间过长;于1 h内死亡者不纳入研究范围)，其中男71例，女25例;年龄37～83〔平均(55.15±1.32)〕岁;受伤部位：胸部损伤为主14例，腹部损伤为主12例，四肢损伤为主15例，头部损伤为主8例，复合伤47例;开始救治时间11～87〔平均(18.18±2.26)〕min。损伤严重程度评分(ISS)均＞16分。随机分为A组47例，年龄37～83〔平均(56.24±1.22)〕岁;男35例，女12例。Glasgow评分(12.38～3.55)分;开始救治时间15～86〔平均(23.18±2.56)〕min。B组49例，年龄39～78〔平均(55.12±2.23)〕岁;男 36例，女 13例。Glasgow评分(11.45～3.97)分;开始救治时间 18～90〔平均(22.23±3.85)〕min。两组年龄，性别，伤情评分及开始救治时间等差异不显著。

1.2 治疗目标

通过快速静点复苏液体，将平均动脉压(MAP)提升至40～50 mmHg并维持在此水平，直至手术止血后再行充分复苏。

1.3 治疗方法

两组患者在给予吸氧，有开放伤口者给予压迫或填塞止血，有骨折者给予初步固定，建立2条静脉通路等一般抢救措施的基础上，所有患者或家属(委托代理人)均签署知情同意书后，给予以下处理。A组：给予“贺苏”(Hyper-HAES，7.2%氯化钠/6%羟乙基淀粉200/0.5注射液，德国生产，250 ml/袋)(下称“高渗复合液”)250 ml快速输入，后用0.9%氯化钠维持，达治疗目标后减慢滴速。B组：给予“复方氯化钠注射液 +右旋糖酐40”(比例3∶1)(下称“等渗复合液”)快速输入，不限用量;达治疗目标后用本液减慢速度维持。

1.4 观察指标

液体复苏前及60 min后的MAP，休克指数(SI)〔SI=心率(HR)/收缩压〕，输入液体量，红细胞(RBC)，血小板(PLAT)，血细胞比容(HCT)，血红蛋白(Hgb)值。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 两组复苏60 min后 MAP、SI、HR及补液量比较

A组MAP升高幅度和SI、HR下降幅度均大于B组(P＜0.05);B组平均补液明显多于A组(P＜0.01)。见表1。

2.2 两组液体复苏60 min后RBC、WBC、PLAT、Hgb的值比较

两组各指标均明显低于复苏前水平(P＜0.01)，但两组间比较无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者液体复苏60 min后MAP、SI、HR、补液量s)

表1 两组患者液体复苏60 min后MAP、SI、HR、补液量s)

组别(n) MAP(mmHg) SI HR(次/min)补液量(ml)A组(47)46.41±2.15 1.03±0.23 94.51±14.52 550±140 B组(49) 45.12±1.38 1.17±0.20 107.45±10.41 1 030±120 t值 2.58 3.50 2.05 210.53 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

表2 液体复苏60 min后两组RBC、PLAT、HCT、Hgb值比较(s)

表2 液体复苏60 min后两组RBC、PLAT、HCT、Hgb值比较(s)

与复苏前比较：1)P＜0.01

组别(n) RBC(×1012/L)复苏前 复苏60 min后PLAT(×109//L)复苏前 复苏60 min后HCT(/%)复苏前 复苏60 min后Hgb(g/L)复苏前 复苏60 min后A组(47) 3.68±0.25 3.06±0.211) 218.10±71.12 99.21±66.771) 30.63±4.55 25.44±5.711)118.56±17.17 98.43±10.311)B组(49) 3.71±0.15 2.96±0.531) 219.68±72.12 95.56±51.321) 30.51±4.12 26.13±5.411)115.79±16.81 98.13±11.191)

3 讨论

用于创伤性休克的复苏液体有等渗晶体液(0.9%氯化钠、复方氯化钠等)、人工胶体液(羟乙基淀粉、右旋糖酐等)、天然胶体液(全血、血浆、白蛋白等)、高渗晶体液(7.1% ～7.5%氯化钠)、等渗晶体/胶体复合液、高渗晶体/胶体复合液(贺苏)等，种类较多，各有优点与不足。等渗晶体液为传统休克复苏最常用的液体，能够迅速补充丢失的体液;缺点是需要大量补液才能起到作用，且因其半衰期较短，迅速扩容后不能有效维持，仅有21%留于血管内，79%进入组织间隙〔1〕，易致肺水肿及脑水肿、凝血障碍、免疫力下降等，目前较少单独使用。人工胶体液具有较好的扩容作用，且能改善微循环功能〔2〕。缺点是易引起出血倾向，用量过大可致组织液丢失，故一般应小于2 000 ml〔3〕。在估计失血量达30%时补充血液及其制品是有必要的，在失血患者补充2 L液体而低血压得不到纠正者应当输注天然胶体液〔4〕。但限于本病病情急且危重，需要立即补液的特点，此类较耗时且手续繁琐(需配血)，还有可能导致输血反应、免疫力下降、增加感染率等〔4〕弊端的复苏液体较少作为急诊首选。高渗晶体液具有扩容速度快且稳定，降低血黏度，增强心肌收缩力，预防及减轻脑水肿，用量少等优点。近年来报道较多。但其浓度过高，用量过大时可致高氯性酸中毒及低钾血症。高渗盐液迅速扩容及强大的脱水作用可能对内环境和细胞功能、凝血功能、电解质等产生不良影响，所以应小剂量应用，以高渗盐(1 ml/kg)分次静脉注射，控制总量不超过6 ml/kg〔5〕。等渗晶体/胶体复合液为近年来创出的一种新的复苏液体，较单用等渗晶体液和单用胶体液有一定优势，但疗效有待更多实践检验。高渗晶体/胶体复合液为目前临床应用新热点。它集中二者的优点于一身，又克服了二者的不足。高渗晶体液本具强大的扩容作用〔小容量高渗盐液(7.1%～7.5%)快速静脉内注射后，可迅速升高血浆渗透压，使得液体从组织间隙、细胞内进入血管，从而迅速恢复血容量，提升血压〔6〕。快速推注高渗盐液后几秒钟内即开始扩容;在机体失血20%的情况下，小容量复苏可以在1 min内使循环血量恢复〔7〕;250 ml高渗晶体液即相当于等渗液2 000 ml的扩容能力〔8〕〕，且能通过改善受抑制的免疫系统，使患者对败毒血症全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)等并发症的敏感性下降，提高生存率〔9〕。但因其强力扩容可能对内环境和细胞功能、凝血功能、电解质等产生的不良影响，以及其浓度过高，用量过大时可致高氯性酸中毒、静脉炎等副作用限制了它的单独使用。而胶体液不但能使已扩充的血容量维持更久，且与高渗盐合用能减少其用量，从而减少其副作用。高渗盐与胶体混合液较单用二者具有更好的血流动力学效应〔10〕。高渗盐溶液混合右旋糖酐或羟乙基淀粉胶体液，可增强并延长其复苏效应〔11〕。尽管尚存扩容后使血液稀释、携氧能力降低等不足之处，但与上述液体比较，仍具有较大优势，被认为是目前最具前途的复苏液体。

适合急诊使用的理想复苏液应具备以下条件：①能够快速并持久的扩充血容量。②使用简便，体积小巧，便于携带存储。③副作用少。作为限制性液体复苏疗法构成中的重要一环，复苏液的选择至关重要。国外对HyperHAES研究中的临床试验得出结论认为，HyperHAES是通过瞬间升高血浆胶体渗透压增加循环血量。从补液量的降低和改善血流动力学的效率方面看，比标准治疗有很多临床相关的优点〔12〕。观测休克的复苏效果最重要的指征之一是血压的上升。但血压升的过高过快会导致出血增加、凝血障碍等弊端而使休克加重。限制性液体复苏疗法就是要找到升压的临界点，使血压升到一定高度，既能满足机体重要器官的基本血供，又不至于破坏机体内环境而加重休克，为术前准备赢得时间。有研究认为〔13〕，MAP达到40 mmHg水平即为该临界点。研究认为，创伤性休克有效代偿时仅为伤后1 h之内，被称为“金小时”〔14〕。

本结果与吕百勤等〔15〕及刘韶辉等〔16〕的报道结果相仿。说明二者均存在快速扩容后血液稀释而致携氧能力下降问题，仍有待改善。高渗复合液作为一种新开发的复苏液，尽管还存在某些不足，但不容否认，与其他现有复苏液相比，仍具有明显优势，适合急诊尤其院前抢救使用，应予推广。

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R641

A

〕 1005-9202(2012)22-4997-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.070

张贵田(1963-)，男，副主任医师，主要从事急诊急救研究。

〔2011-10-25收稿 2012-03-11修回〕

(编辑 张 慧)