血液透析患者长期颈内静脉置管血栓形成与血小板计数及其活化的关系

巩建华 徐 倩 袁 海 (襄阳市中心医院肾内科，湖北 襄阳 441021)

血液透析患者长期颈内静脉置管血栓形成与血小板计数及其活化的关系

巩建华 徐 倩 袁 海 (襄阳市中心医院肾内科，湖北 襄阳 441021)

血液透析;长期颈内静脉置管;血栓形成;血小板;血栓素B2;血小板第4因子;β-血栓球蛋白

建立和维持良好的血液通路是保证长期顺利血液透析的关键。长期颈内静脉置管是目前维持性血液透析患者使用最多的永久性血管通路之一，适用于血管条件不宜行动静脉内瘘吻合术的患者〔1〕。但对于血液透析患者长期颈内静脉置管血栓形成与血小板及其活化的关系的影响研究较少。本文通过监测患者血清中血小板计数、β-血栓球蛋白(β-TG)、血小板第4因子(PF4)、血栓素B2(TXB2)的变化，了解血液透析患者血小板计数及其活化与长期颈内静脉置管血栓形成的关系，探讨引起血栓的预测因子。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我院血液透析中心2004～2008年间使用长期颈内静脉置管维持血液透析的尿毒症患者176例。纳入标准：(1)慢性肾功能不全已接受规律血液透析治疗超过6个月;(2)年龄≥18岁;(3)愿意接受随访，且在随访的36个月内没有接受肾脏移植或其他肾脏替代治疗;(4)长期颈内静脉置管使用期间未发生过堵塞;(5)既往未发生出血及血栓栓塞事件，未服用抗血小板药物。所有纳入本研究的患者均签署知情同意书。排除标准：(1)有高凝状态、高脂血症、血红蛋白超标(＞130 g/L)的患者;(2)透析血流量＜150 ml/min。

1.2 方法

1.2.1 分组 血栓形成组(Ⅰ组)：长期颈内静脉置管使用3年内至少发生过1次完全或不完全堵塞;非血栓形成组(Ⅱ组)：长期颈内静脉置管使用3年内未发生过完全或不完全堵塞。另外，选择非透析尿毒症患者(Ⅲ组)50例作为对照。血栓形成标准：不能建立血液循环，最大稳定透析血流量＜150 ml/min，并经彩超证实为置管内静脉血栓形成。各组患者的性别、年龄、体质量指数均匹配(P＜0.05)。见表1。

1.2.2 透析方法 采用Fresenius透析器，表面积为1.3 m2，膜材料为聚砜膜。透析血流量 200 ml/min，透析液流量500 ml/min，碳酸盐透析液，所有病例每周透析2～3次，每次4～5 h，均使用普通肝素抗凝。

1.2.3 检测方法 血小板应用血细胞自动分析仪测定。血浆β-TG、PF4采用酶联免疫吸附试验测定(试剂由R＆D公司生产，操作按说明书进行)。血浆TXB2测定采用酶联免疫法(采用Sigma公司提供试剂)，每次透析前均检测上述指标。

表1 各组一般资料比较(±s)

表1 各组一般资料比较(±s)

项目 Ⅰ组(n=72) Ⅱ组(n=104) Ⅲ组(n=50)34/38 48/56 22/28年龄(岁) 60.40±15.56 53.04±11.72 55.23±13.22透析时间(个月) 27±6 25±8 25±5体质量指数(kg/m2) 22.0±2.1 22.5±3.0 21.8±2.8病因(n)糖尿病肾病 16 24 11慢性肾炎 31 39 18多囊肾 4 5 2痛风性肾病 4 4 4高血压肾病性别(男/女)17 32 15

1.3 统计学处理

两组间比较采用t检验，多组比较采用方差分析。计数资料以比或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。采用逐步回归前向法建立多因素Logistic回归模型，筛选血栓形成的危险因素。各组以随访结果做出Kaplan-Meier生存曲线，Log-rank检验进行组间血栓发生率比较。利用SPSS13.0软件进行数据分析。

2 结果

2.1 三组患者血清中血小板计数、β-TG、PF4、TXB2水平比较

Ⅰ组患者PF4、TXB2明显升高(P＜0.05)，且透析后与透析前相比无明显变化;其余两组患者血小板计数、β-TG差异无统计学意义。见表2。

表2 三组患者血小板活化指标比较(s)

表2 三组患者血小板活化指标比较(s)

与Ⅱ组比较：1)P＜0.05

项目 Ⅰ组(n=72) Ⅱ组(n=104) Ⅲ组(n=50)血小板(×109/L)163.9±16.7 179.0±15.4 170.3±16.2 145±11.1 157±12.3 155±10.7 TXB2(ng/L) 29.2±11.31) 16.2±9.9 18.8±10.1 PF4(ng/L) 121.4±31.51) 103.6±28.2 98.3±31.4 β-TG(ng/L)

2.2 血小板活化指标及血栓形成的Logistic回归分析

以是否发生血栓为因变量，血小板计数、β-TG、PF4、TXB2为自变量，血栓形成与PF4、TXB2升高直接相关(P＜0.05)，见表3。

表3 PF4、TXB2与内瘘血栓形成的关系

2.3 PF4升高组与未升高组患者血栓栓塞发病率的比较

访36个月中，升高组(54例)共有38例患者(70.4%)发生血栓，而未升高组(118例)共有34例患者(28.9%)发生血栓，两组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。以发生血栓作为终点事

随件，绘制生存曲线，见图1。两组患者生存曲线差异有统计学意义(P=0.038)。PF4升高是血栓栓塞事件发生的独立危险因素(RR=2.436)。

2.4 TXB2升高组与未升高组患者血栓栓塞发病率的比较

随访36个月中，升高组(69例)共有45例患者(65.2%)发生血栓，而未升高组(103例)共有27例患者(26.2%)发生血栓，两组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。以发生血栓作为终点事件，绘制生存曲线，见图2。两组患者生存曲线差异有统计学意义(P=0.038)。TXB2升高是血栓栓塞事件发生的独立危险因素(RR=2.489)。

图1 生存曲线分析

图2 生存曲线分析

3 讨论

长期颈内静脉置管是慢性肾衰竭透析患者，尤其是血管条件不宜行动静脉内瘘吻合术患者赖以生存的血管通路，而血栓形成是血液透析患者通路最常见的并发症〔2〕。血管通路问题是每个透析中心每日都会发生的事件。通路流量不足，通路的开放不佳直接导致透析时间延长，最终导致透析不充分增加透析患者的病死率〔3〕。目前没有明确的检测方法及检测指标可以预测长期颈内静脉置管血栓的形成。我们的研究目的在于寻找有效提示血栓形成的预测因子。

血小板的黏附、聚集和释放反应在血栓形成过程中具有重要作用。TXB2、PF4、β-TG都是血小板释放的因子。β-TG和PF4是从血小板α-颗粒释放出来的两种特异蛋白质，是血小板激活的特异性指标，它们的血浆水平测定比血小板聚集性更能敏感、准确地反映体内血小板活性状态〔4〕。PF4反映血小板的释放功能。PF4增加可减少活性氧造成的血细胞及血管内皮细胞损伤，还能降低内皮细胞表面硫酸乙酰肝素的抗凝作用，使血小板聚集。TXB2是刺激血小板活化的物质。尿毒症时环氧化酶功能失常，内源性花生四烯酸缺乏，血小板聚集反应低下，TXB2低于正常〔5〕。本研究表明，TXB2、PF4的升高可能与血栓的形成有一定关系，TXB2、PF4的升高更灵敏、准确地反映了血小板的活化情况，而血小板的活化、黏附、聚集导致了血栓的形成;但血小板计数、β-TG在血栓组和非血栓组无明显变化，这可能与肝素的使用相关，或者是因为透析清除的原因而造成的。

血液透析患者发生长期颈内静脉置管血栓事件非常常见，但是，目前TXB2、PF4的升高与血栓发病率的相关性研究较少。本研究认为抗TXB2、PF4的升高可以作为血液透析患者长期颈内静脉置管血栓风险预测的生物学标志物。

通过检测上述指标，尽早预测长期颈内静脉置管血栓栓塞的发生，及时予以抗凝治疗，应用抗血小板聚集药物，如阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)等，从而保护血液透析通路，使透析可靠耐久，有效地延长使用寿命，这样能大大提高长期颈内静脉置管使用时间，减少栓塞和血栓形成。

1 李振江，徐月清.血液透析患者中心静脉置管并发症及处理〔J〕.第四军医大学学报，2003;24(5)：80.

2 Milburn JA，Cassar K，Ford I，et al.Prothrombotic changes in platelet，ebdothelial and coagulation function following hemodialysis〔J〕.Int J Artif Organs，2011;34(2)：280-7.

3 Singh P，Robbin ML，Lockhart ME，et al.Clinically immature arteriovenous hemodialysis fistulas：effect of US on salvage〔J〕.Radiology，2008;246(2)：299-305.

4 Von Hundelshausen P，Petersen F，Brandt E.Platelet-derived chemokines in vascular biology〔J〕.Thromb Haemost JT，2007;97(5)：704.

5 卢国元，谢 燕，沈 蕾，等.血浆花生四烯酸代谢新指标在糖尿病肾病患者中的变化及意义〔J〕.江苏医药，2005;31(4)：261-2.

R459.5 〔

A

1005-9202(2012)22-4990-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.066

袁 海(1978-)，男，博士，副主任医师，主要从事西医肾病研究。

巩建华(1972-)，女，副主任医师，主要从事血液透析研究。

〔2012-01-10收稿 2012-02-12修回〕

(编辑 徐 杰)