治疗应激性高血糖对急性心肌梗死患者内皮功能的影响

张 丽 王秀艳 王 江 吕维娟 (佳木斯大学附属第一医院循环二科，黑龙江 佳木斯 154002)

治疗应激性高血糖对急性心肌梗死患者内皮功能的影响

张 丽 王秀艳 王 江 吕维娟 (佳木斯大学附属第一医院循环二科，黑龙江 佳木斯 154002)

内皮功能;急性心肌梗死;应激性高血糖;胰岛素

急性心肌梗死 (AMI)可激发全身应激反应，其中应激性高血糖是影响AMI预后的一个重要危险因素。高血糖可使细胞线粒体产生超氧阴离子增多，后者通过间接作用影响内皮型一氧化氮合酶 (eNOS)的活性，使舒血管因子一氧化氮(NO)的生物利用度下降，从而导致血管内皮功能紊乱〔1〕。近年来大量研究表明，胰岛素强化治疗能有效地减少高血糖所致的并发症，促进AMI的恢复，改善其预后。本研究通过静脉微量泵泵入胰岛素，治疗由AMI引起的应激性高血糖，并将其控制在不同水平，探讨胰岛素治疗AMI后应激性血糖升高对内皮功能的影响和寻求最佳胰岛素控制范围。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选2011年9月至2012年2月在我院住院的AMI伴应激性高血糖患者共120例，男75例 (62.5%)，女45例 (37.5%)，年龄55～78〔平均 (65.22±8.73)〕岁。AMI的诊断依据2007年世界卫生组织 (WHO)制定的诊断标准。应激性高血糖诊断标准：入院后随机2次以上测定空腹血糖 (葡萄糖氧化酶法，FBG) ＞6.9 mmol/L，或随机血糖＞11.1 mmol/L。所有患者急性生理学和慢性健康评估(APACHEⅡ)评分≥10分。排除标准：年龄＜18岁;既往有糖尿病史，免疫疾病史或长期应用免疫调节相关药物的患者;药物性高血糖;甲状腺功能亢进症、急性胰腺炎引起的一过性高血糖;内分泌肿瘤、放疗等因素引起的高血糖。随机分为强化治疗组60例，男37例，女23例，平均年龄(64.36±7.45)岁;常规治疗组60例，男38例，女22例，平均年龄 (66.08±9.27)，两组年龄、性别具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血糖控制水平 两组患者均采用德国贝朗公司生产的微量泵泵入胰岛素控制血糖达标。强化治疗组：患者从入院到第7天，使用静脉微量注射泵泵入胰岛素 (50 U胰岛素溶于50 ml生理盐水中)调控血糖，每2 h监测指尖血糖一次，使血糖严格控制在4.1～6.1 mmol/L，血糖在目标范围内时停止使用胰岛素;如胰岛素泵入速度＞4 U/h或血糖变化较大时，监测指尖血糖间隔缩短为1次/h，并及时调整胰岛素用量;严密监测血糖变化，7 d后血糖控制方案同常规治疗组。常规治疗组：每2 h测量指尖血糖，控制血糖在6.1～10.0 mmol/L范围内，高于或低于目标范围处理方法同强化治疗组。

1.2.2 检测方法 所有入选者均在用药前、用药后第7天时检测FBG水平应用比色法检测谷胱甘肽 (GSH)水平;采用硝酸还原酶法测定血清NO水平;采用酶联免疫法测定内皮素-1(ET-1);采用黄嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶(SOD)水平;采用硫代巴比妥酸法 (TBA法)测定丙二醛(MDA)水平。

1.3 统计学方法

2 结果

两组治疗前后各指标比较，见表1。治疗前血清NO、ET-1、SOD、GSH和 MDA水平与 FBG的相关系数分别为－0.374、0.487、－0.319、－0.487、0.298，均P＜0.01。

表1 胰岛素治疗前后各指标水平比较( s，n=60)

表1 胰岛素治疗前后各指标水平比较( s，n=60)

指标 组别 治疗前 治疗7 d P值117.98±60.21 179.47±60.21 0.000(μmol/L) 常规治疗组 119.01±57.39 160.14±46.79 0.000 P值 0.824 0.036 ET-1 强化治疗组 2.04±1.51 1.47±1.37 0.000(μg/L) 常规治疗组 1.97±1.76 1.59±1.09 0.000 P值 0.913 0.016 SOD 强化治疗组 110.37±17.65 169.84±26.81 0.000(U/ml) 常规治疗组 109.56±30.59 151.24±21.63 0.000 P值 0.929 0.039 GSH 强化治疗组 108.59±12.93 196.38±27.83 0.000(μmol/L) 常规治疗组 109.81±20.79 176.64±23.04 0.000 P值 0.793 0.029 MAD 强化治疗组 6.97±1.67 5.39±1.37 0.000(nmol/ml) 常规治疗组 6.90±0.97 5.58±1.39 0.000 P值NO 强化治疗组0.907 0.012

3 讨论

国内有研究报道非糖尿病AMI患者血糖应激性升高出现率为48.5%，血糖水平可作为影响AMI预后的参数之一，早期应激性血糖水平越高，预后越差〔2，3〕。早期轻度应激性血糖升高是一种防御反应，能使梗死灶周围缺血组织得到能量供应，减轻梗死周围的缺血性损伤，并具有防止心肌坏死的作用〔4〕。但急性的血糖波动可引发一系列不良反应，如加重胰岛素抵抗、增强氧化应激反应、加重内皮功能紊乱和降低动脉粥样硬化斑块稳定性等〔5〕。

本研究发现，在胰岛素治疗前，AMI伴应激性高血糖患者血清NO、SOD、GSH水平与FBG水平呈负相关;ET-1、MDA和FBG呈正相关。NO与ET-1构成一对具有拮抗效应的血管活性物质，两者比例失调可导致血管舒张功能缺陷，引起内皮功能损伤;SOD及GSH是体内抗氧化系统中重要的酶，其中SOD是氧自由基清除剂，可以歧化氢离子，并进一步转化为氢和氧气;GSH催化有机或无机过氧化物转化为水或相当的醇类，有利于维持机体正常的生理功能，免受自由基损伤〔6，7〕;MDA则是脂质过氧化产物之一，常用来反映机体的脂质过氧化程度〔8〕。本文结果表明AMI患者随应激性血糖水平升高，氧化应激水平增强，内皮功能的损伤程度加重。其可能机制为氧化应激是应激性血糖增高致内皮功能异常的重要因素，血糖增高引起活性氧(ROS)的产生增多，干扰和灭活NO，导致NO生物利用度降低，引起内皮功能不全〔9〕。

近年来多项前瞻与回顾性临床研究表明，胰岛素强化治疗能有效地降低各类ICU重症患者的病死率，减少高血糖所致的并发症，促进疾病的恢复，改善预后〔10〕。本研究结果表明AMI伴应激性高血糖患者强化胰岛素治疗和常规胰岛素治疗都能够降低氧化应激水平，促进内皮功能恢复，且血糖控制在6.1～10.0 mmol/L水平时会使患者更大获益。

患者发生AMI时，及时开通梗死相关冠脉以挽救濒死心肌、缩小梗死范围刻不容缓，而往往忽视了应激性高血糖对AMI预后造成的损害。临床工作中不难发现，尽管应用了足量的抗栓、调脂、稳定斑块的药物，仍有支架内亚急性血栓形成、非梗死相关冠脉再梗的个案，其原因可能是触发血管内皮损伤的某些因素持续存在的结果，而应激性高血糖可能是其主要原因之一。强化血糖控制可能成为降低氧化应激水平、促进内皮功能恢复、改善AMI预后的新靶点。

1 Ceriello A.New insights on oxidative stress and diabetic complications may lead to a‘causal’antioxidant therapy〔J〕.Diabetes Care，2003;26(5)：1589-96.

2 Conaway DG，O'Keefe JH，Reid KJ，et al.Frequency of undiagnosed diabetes Mellitus in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Am J Cardio1，2005;96(3)：3639-5.

3 谢东晓.急性心肌梗塞患者应激性血糖变化的临床改变对糖化谢的影响及其临床意义〔J〕.中国介入心脏病学杂志，1999;7(3)：127-9.

4 王 旭，马树沛，王晏平.急性心肌梗塞内分泌代谢改床意义〔J〕.临床心血管病杂志，1994;10(5)：272-80.

5 刘 浩，姜迎萍，李凯利，等.血糖波动与糖尿病肾病氧化应激的相关性〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(16)：3045-6.

6 Paamoni-Keren O，Sillberstein T，Burg A，et al.Oxidative stress as determined by glutathione(GSH)concentrations in venous cord blood in elective cesarean delivery versus uncomplicated vaginal delivery〔J〕.Arch Gynecol Obstet，2007;276(1)：43-6.

7 Dalle-Donne I，Rossi R，Colombo R，et al.Biomarkers of oxidative damage in human disease〔J〕.Clin Chem，2006;52(4)：601-23.

8 颜 君，尤黎明.老年心肌梗死病人的服药依从性及其评价〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(6)：864-6.

9 张晓启，王振国.内皮功能与氧化损伤〔J〕.武警医学，2006;17(2)：137-9.

10 Krinsley JS.Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients〔J〕.Mayo Clin Proc，2004;79(8)：992-1000.

R541

〕 A

1005-9202(2012)22-4987-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.064

黑龙江省卫生厅课题(No.2011-415)

张 丽(1973-)，女，硕士，副主任医师，主要从事动脉硬化机制与抗动脉硬化药物研究。

〔2012-01-30收稿 2012-02-23修回〕

(编辑 袁左鸣)