颈动脉粥样硬化的中医症候特征及分类

徐 辉 顾 耘 (上海中医药大学附属龙华医院老年科，上海 200032)

颈动脉粥样硬化的中医症候特征及分类

徐 辉 顾 耘 (上海中医药大学附属龙华医院老年科，上海 200032)

目的 探讨颈动脉粥样硬化中医症侯特征及分类。方法 制定颈动脉粥样硬化临床观察表，采集病史及中医四诊资料，采用因子分析方法、SOM神经网络方法进行颈动脉粥样硬化中医症侯特征分类。结果 210例颈动脉粥样硬化患者的81项中医证候条目进入因子分析。提取到18个公共因子。得到颈动脉粥样硬化12个中医基本证型的判定依据。结论 颈动脉粥样硬化12个中医基本证型的判定标准可以简化为主症、次症各2项，加舌、脉。①痰浊证：主症是眩晕、脘闷，次症是呕恶、纳少，舌苔腻，脉滑;②血瘀证：主症是面色黧黑、癥积，次症是肌肤甲错、脉络瘀血(如口唇爪甲紫暗)，舌紫暗或瘀斑瘀点，脉涩;③气滞证：主症是脘闷腹胀、纳呆，次症是疼痛、走窜不定，脉弦;④心气虚证：主症是心悸怔忡、胸闷气短，次症是少气懒言、自汗，舌淡，脉虚;⑤脾气虚证：主症是脘闷腹胀、纳少，次症是面色萎黄、少气懒言，舌淡苔白，脉弱;⑥血虚证：主症是头晕眼花、失眠多梦，次症是面色无华或萎黄，舌淡，脉细;⑦心阴虚证：主症是五心烦热或潮热、失眠多梦，次症是心悸怔忡、颧红，舌红少津，脉细数;⑧肾阴虚证：主症是五心烦热或潮热、颧红，次症是口干咽燥、耳鸣耳聋，舌红少津少苔无苔，脉细数;⑨心阳虚证：主症是心悸怔忡、胸闷痛气短，次症是畏寒肢冷、自汗，舌淡胖苔白滑，脉微细;⑩脾阳虚证：主症是形寒肢冷、喜温喜按，次症是腹胀、纳少，舌淡胖苔白滑，脉沉迟;11○肾阳虚证：主症是畏寒肢冷、喜温喜按，次症是腰膝酸痛，舌淡胖苔白，脉沉弱;12○精亏证：主症是健忘、耳聋，次症是发脱齿摇、动作迟缓，舌淡红苔白，脉沉细。

颈动脉粥样硬化;中医症候

动脉粥样硬化(AS)是动脉的一种非炎症性、退行性和增生性的病变，可引起动脉的增厚、变硬、失去弹性，最终可导致管腔狭窄，为中老年人的多发病。它是心脑血管疾病的共同病理基础，是老年人致死、致残的主要因素，严重危害人类健康。而颈动脉粥样硬化(CAS)是全身动脉硬化的一部分，它与冠状动脉、脑动脉粥样硬化有共同的病理基础和危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2008年9月至2010年2月期间上海中医药大学附属龙华医院AS专科门诊及住院患者，共计210例患者的相关资料。

1.2 诊断标准

依据《超声医学》第4版〔1〕将颈动脉内膜-中膜厚度(IMT)IMT≥1.0 mm或有粥样斑块作为AS判定标准。参照高等医药院校《中医诊断学》第5版〔2〕和国家技术监督局制定的《中医病证治法术语-证候部分》〔3〕，制定CAS中医证型和证候条目。

1.3 方法

按照统一的CAS临床观察表采集资料。调查人员(每组2人)依据临床观察表仔细询问、检查、记录各项内容。按照中医辨证记分标准逐一登记。将临床症状和体征分为无、轻度、中度、重度4级。没有发生为无，记0分;偶有发生为轻度(+)，记1分;经常发生但能耐受或控制为中度(⧺)，记2分;经常发生且程度较重，难以控制甚至需服药才能控制为重度(⧻)，记3分。

1.4 数据管理与统计学方法

应用EpiData3.1建立数据库，将所需数据导入SPSS16.0软件中，采用因子分析方法，各组的分类采用SOM神经网络建立分类网络，本文选取的数据和抽取的变量是在前期研究的基础上进行优化和筛选后的，共纳入210例CAS患者的81项中医证候条目，包括了中医证候变量如症状、体征和舌象、脉象信息。神经网络模型由 MATLAB R2008a编程实现，根据症候变量的特点确定输出层为4×4的六边形拓扑结构。网络训练200次。

2 结果

2.1 “天花板-地板”效应研究结果

学调查获得的CAS病例四诊资料，通过“天花板-地板”效应分析方法，来提高标目的有效性，以利于分析不同群体的CAS患者的中医特征。标目若出现“天花板效应”或“地板效应”，均说明该标目意义不大，故可以删除。而中医的舌脉数据与症状体征数据赋值不同，与症状体征不属于同一个评价体系。以“有”或“无”，即“1”和“0”赋值。舌脉作为中医辨证的必备项目直接进入证型判断。以痰浊证为例，痰浊证的主症、次症分布情况。见表1。

本研究根据临床流行病

表1 痰浊证的主症、次症分布〔n(%)〕

预设“痰浊”为CAS的理论因子1(即F1)，它所包含的主症、次症依次转换成变量 F101、F102、F103、F104、F105、F106。统计分析结果显示，超过90%的F103、F106数据集中在“无”。故经过“天花板-地板效应”分析后，剔除F103、F106，其余变量进入下一轮因子分析。同理得到：“血瘀”剔除 F203、F206、F207，其余变量进入下一轮因子分析。“气滞”、“心气虚”、“心阴虚”、“心阳虚”全部进入下一轮的因子分析。“脾气虚”剔除F506，其余变量进入下一轮因子分析。“血虚”剔除F607，其余变量进入下一轮因子分析。“肾阴虚”剔除F807、F812，其余变量进入下一轮因子分析。“脾阳虚”剔除F1003、F1010、F1011，其余变量进入下一轮因子分析中。“肾阳虚”剔除 F1103、F1104、F1105，其余变量进入下一轮因子分析中。“精亏”剔除F1205，其余变量进入下一轮因子分析中。

2.2 因子分析结果

由图1所示，经过“天花板-地板”效应，本课题210例CAS患者的81项中医证候条目(标目)进入因子分析。依据统计学特征根值≥1，提取到公共因子18个。以因子分析提取到的公共因子1为例，具体标目见表2。由上表所示，变量 F307、F1002、F502、F102、F501、F301、F1001、F303 强烈代表了公共因子 1。同理得到：变量 F902、F402、F701、F401、F901、F603强烈代表了公共因子 2。变量 F703、F705、F802、F706、F704强烈代表了公共因子3。变量F1204、F1207、F1206、F810、F1202、F811、F1201强烈代表了公共因子 4。变量 F903、F1006、F1102、F100强烈代表了公共因子5。变量F504、F1004、F1008、F404、F508 强烈代表了公共因子 6。变量 F601、F905、F505、F1007强烈代表了公共因子7。变量F605、F702、F809强烈代表了公共因子8。变量F602、F101、F804强烈代表了公共因子9。变量 F406、F608、F1106、F906强烈代表了公共因子10。变量F1101、F801强烈代表了公共因子11。变量 F814、F609强烈代表了公共因子12。变量F105、F104强烈代表了公共因子13。变量 F201、F306、F305强烈代表了公共因子14。变量F204、F202、F205强烈代表了公共因子15。变量 F405、F904强烈代表了公共因子16。变量F805、F1203强烈代表了公共因子17。变量F302、F304强烈代表了公共因子18。

2.3 分型优化

综合“天花板-地板效应”和因子分析结果，依据因子载荷系数的大小，并结合中医专业知识，进一步分型优化，得到CAS中医证型优化表。见表3。

本课题将病、证结合，经过统计学分析，12个基本证型由原来普适的判定标准，简化成主症、次症各2项，加舌脉，从而得到动脉粥样硬化中医证型判定的依据，结果如下：①痰浊证：主症是眩晕、脘闷，次症是呕恶、纳少，舌苔腻，脉滑;②血瘀证：主症是面色黧黑、癥积，次症是肌肤甲错、脉络瘀血(如口唇爪甲紫暗)，舌紫暗或瘀斑瘀点，脉涩;③气滞证：主症是脘闷腹胀、纳呆，次症是疼痛、走窜不定，脉弦;④心气虚证：主症是心悸怔忡、胸闷气短，次症是少气懒言、自汗，舌淡，脉虚;⑤脾气虚证：主症是脘闷腹胀、纳少，次症是面色萎黄、少气懒言，舌淡苔白，脉弱;⑥血虚证：主症是头晕眼花、失眠多梦，次症是面色无华或萎黄，舌淡，脉细;⑦心阴虚证：主症是五心烦热或潮热、失眠多梦，次症是心悸怔忡、颧红，舌红少津，脉细数;⑧肾阴虚证：主症是五心烦热或潮热、颧红，次症是口干咽燥、耳鸣耳聋，舌红少津少苔无苔，脉细数;⑨心阳虚证：主症是心悸怔忡、胸闷痛气短，次症是畏寒肢冷、自汗，舌淡胖苔白滑，脉微细;⑩脾阳虚证：主症是形寒肢冷、喜温喜按，次症是腹胀、纳少，舌淡胖苔白滑，脉沉迟;○11肾阳虚证：主症是畏寒肢冷、喜温喜按，次症是腰膝酸痛，舌淡胖苔白，脉沉弱;○12精亏证：主症是健忘、耳聋，次症是发脱齿摇、动作迟缓，舌淡红苔白，脉沉细。

图1 碎石图

表2 公共因子1

表3 CAS中医证型优化表

3 讨论

中医学中并无AS这一病名，但有其类似的病变及临床表现的论述，散见于中医“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”、“中风”、“眩晕”等病证的记载中。目前，对于AS中医病因病机并没有达成共识，但在该病属本虚标实，虚实错杂之证，标实主要为“痰”、“瘀”，脾肾亏虚为本的观点上基本上基本一致〔4〕。AS的形成是以机体肝脾肾虚损、功能失调为根本，邪留脉络、脉络损伤、脉道枯涩、血府失柔为病机关键，与痰、瘀、毒、湿热等有关。AS临床多见于中老年人。中医理论认为增龄、衰老与脏腑虚衰关系密切，脾肾不足是AS之根本。肾气亏虚，则元阳不足，不能温煦脾阳，导致脾肾不足，终致先天、后天失调，影响全身脏腑功能，日久则成顽疾。

中医界已开展了AS的相关研究，尤其中医药在稳定斑块、保护血管内皮等治疗领域取得了一定的疗效。但总体而言，缺乏大样本研究，研究缺乏严格的随机对照，研究的可重复性差，尤其突出的是诊断及疗效判定标准不统一、辨证分型不规范等。中医传统的四诊方法对人体信息的收集是直观的，多数无法以精确的数据对信息加以量化，故常以主观感觉为基础，对信息进行模拟或模糊分级〔5〕。而定量分析通过研究病证内在的统计学规律性，对促进中医诊断、鉴别诊断标准化及证候规范化、定量化研究，有积极的意义〔5〕。临床流行病调查相对而言，比较客观、规范，可与传统方法互补。

本课题通过因子分析、人工神经网络等多因素分析方法，获得相对较为客观的症候分布规律，得出的证型判定依据具有一定的科学性，并为今后深入研究奠定了良好的基础，但病例数偏少、证候分布不均等影响了变量的精确性。今后尚需进一步扩大样本量，进行多学科、多中心合作研究。同时，AS的发生发展是多因素相互影响的发展过程。以往的研究已表明，单纯针对某一靶点的治疗，并不能有效控制病变的发展。而中医中药能够从整体上辨证，从多个环节综合调节机体的功能状态，维持内环境的稳定，从而防治CAS，为人类健康造福。

1 周永昌，郭万学.超声医学〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2003：799-800.

2 邓铁涛，郭振球，程绍恩，等.中医诊断学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，1984：100-23.

3 朱文峰，季绍良.中医病证治法术语〔M〕.长沙：湖南科学技术出版社，1997：127-37.

4 成绍武，葛金文.中医对AS的认识及防治研究进展〔J〕.湖南中医药导报，2003;9(7)：66.

5 郭 蕾，张启明，王永炎，等.证候规范化研究的思路和方法探讨〔J〕. 中国中西医结合杂志，2006;26(2)：258-61.

R541.4

〕 A 〔

1005-9202(2012)22-4913-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.027

顾 耘(1966-)，女，主任医师，博士后，硕士生导师，主要从事老年病的临床诊治与研究。

徐 辉 (1977-)，女，主治医师，硕士，主要从事中医老年病研究。

〔2011-09-06收稿 2012-01-10修回〕

(编辑 曹梦园)