胸外科两种手术方式对老年患者术后心肺并发症的影响

赵 健 (唐山市开滦医院胸外科，河北 唐山 063000)

在65岁以上患者中行胸部手术后心、肺较易产生并发症，直接导致老年性患者手术治疗失败或手术结果不满意〔1〕。为降低术后风险，提高手术治疗疗效，本文截选我院住院行手术治疗患者，按不同手术方式分为电视胸腔镜微创手术(VATS)术式组及传统开胸术式组，比较两组患者间临床资料差异性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2009年1月至2011年1月60例我院住院行手术治疗患者。VATS术式组30例，男19例，女11例;年龄66～83〔平均(76.1±6.5)〕岁;病程5个月～2年，平均病程9.1个月。传统术式组30例，男18例，女12例;年龄65～81〔平均(72.8±7.1)〕岁;病程3个月～2.2年，平均病程6.9个月。两组患者均为自愿选择手术术式治疗，详细告知两组术式区别、优劣性及术后并发症，患者均表示理解与接受，同意手术治疗并签手术治疗同意书。

1.2 手术方法 患者入院后积极行相关检查，争取早期明确诊断，综合患者基本情况，治疗合并症确定手术方式。行相关术前准备，气管插管全身麻醉，按手术方式分为VATS组及传统开胸术式组。术后予抗感染、补液、支持、对症治疗。

1.3 术后并发症评价标准 密切观察60例患者术后1～7 d内心、肺并发症出现率。心性并发症为：心电图检查提示室性早搏大于6次/min(频发室早)、心房颤动、房性早搏大于6次/min(频发房早)、阵发室上性心动过速。肺性并发症为：发热(热度高于39.5℃，行物理降温控制效果差)、咯血(24 h量大于300 ml)、经胸部数字化影像(DR)提示肺不张及胸腔积液、血气分析提示血氧分压(SpO2)小于90%(低氧血症)、需行支气管纤维镜下吸痰术治疗痰阻塞者。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件行χ2检验。

2 结果

2.1 两组手术后心性、肺性并发症发生率比较 两组手术后心性、肺性并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术后心性、肺性并发症发生率比较(n)

2.2 两组仅单系统、心肺两系统术后并发症发生率比较 两组间单系统内并发症差异无统计学意义，并发总例数及心、肺两系统并发症差异有统计意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组单种、两种术后并发症发生率比较(n)

3 讨论

VATS术为胸外科微创治疗手术技术之一，对比开胸传统术式具术中创伤小、术后并发症发生率少、患者病情恢复快、住院周期短优点。在VATS术式逐渐完善，在老年患者中行改术式治疗比例随之攀升。在本组例研究中患者年龄66～83岁，在行VATS术式时极易因手术创伤引起患者术后并发症。现笔者结合临床工作，在老年性患者治疗中控制并减少因手术而引起的术后并发症有如下几点心得体会。

(1)老年性患者行开胸手术中高龄为重要危险因素，高龄患者中常存在呼吸肌、辅助肌薄弱，力度差，肺泡弹力差，最大通气量(MVV)、潮气量均下降，更为严重的是老年性患者中的衰老合并症，该类型患者术前常合并多种、多器官疾病及脏器功能减退，尤以心、肺功能显著，是手术麻醉安全的最大障碍。结合笔者临床工作，对老年性患者行开胸手术需注意：MVV实测数值大于预计值50%，用力肺活量(FVC)或第1秒用力呼气量(FEV1)%大于50%，并结合术前血气分析及患者日常活动能力行综合性评判，不可单靠肺功能报告评判患者手术能耐度〔2〕。本组2例肺功能检查 MVV实测值占预计值%均＜50%，但根据平时病人日常活动耐力良好，血气分析正常，对其实施开胸。术后仅给予面罩吸氧，未出现呼吸功能不全。

(2)充分术前准备，需提高对呼吸道功能的关注及监控，可根据患者病情行雾化吸入、及适当使用抗生素。术前常规心电图监测，对报告提示异常者，行进一步心脏相关检查(动态心电图、心脏彩超检查)，明确诊断。对需扩容、抗心律失常患者行心血管相关药物治疗，对饮食困难，营养差患者予静脉增强营养支持，纠正患者低蛋白血症。

(3)麻醉力求平稳，给氧充分、吸痰及时，积极处理心血管各类异常情况。在肺气肿、慢支既往史患者中可适当行正压通气。定期清理呼吸道内过量分泌物。术毕应待麻药排出完全，血氧饱和度大于95%15 min后方拔管〔3〕。拔管前需完全清理呼吸道内分泌物，可较大程度上控制术后肺不张、肺部感染。

(4)术中操作遵循创伤最小性原则，力求操作快、轻、稳，减少心脏挤压及对肺门牵拉。术式应简单，缩短麻醉过程及手术时间，亦为术后恢复创造良好条件，降低死亡率同时减少并发症的发生率〔4〕。

(5)加强术后监护。对患者术后血氧、心电、血压行定期监测。加强术后护理，鼓励及帮帮患者有效排痰，可加用间断雾化吸入及支气管解痉药物，控制肺部并发症。本研究60例患者均术后及早予雾化吸入，指导患者主动咳痰，其中因咳痰无力及术口疼痛2例出现肺不张症状，积极予纤支镜吸痰，症状消失。血氧饱和度较低及呼吸功能差3例患者术后及时行呼吸机辅助支持，均无出现呼吸衰竭症状。短期内急聚增加容量负荷易导致心功能不全，在肺叶切除患者术后，需重视老年患者输液速度及输液总量〔5〕。积极预防肺部感染为控制心律失常发生的根本措施，本组心律失常患者中，60%患者合并肺部炎症，术后监控肺复张情况及抗生素合理应用控制心律失常十分重要。

综上所述，老年性患者中行胸外科手术，VATS术式组术后循环、呼吸系统并发症低于传统开胸术式组。故对高龄手术患者，在条件允许下，应提倡VATS术式行手术治疗，降低术后呼吸、循环并发症，增强手术安全性。

1 仲继红.老年患者胸外科手术肺部并发症的早期预防〔J〕.医学研究生学报，2008;21(3)：274-6.

2 Nohria A，Mielniczuk LM，Stevenson LW.Evaluation and monitoring of patients with acute heart failure syndromes〔J〕.Am J Cardiol，2005;96(6A)：32-40.

3 林万里.胸外科两种手术方式对老年患者术后心肺并发症分析〔J〕.中国社区医师(医学专业)，2010;12(24)：48-9.

4 沈学远，李 超，陈 力，等.普胸外科老年肿瘤患者的围手术期处理〔J〕. 重庆医学，2010;39(6)：714-5.

5 张东辉.老年肺癌患者围手术期并发症临床分析〔J〕.中国基层医药，2011;18(5)：682-3.