渗透性脱髓鞘综合征的临床分析和影像学特点（附1例报道）

徐金梅 刘美真 张兆辉

渗透性脱髓鞘综合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）是一种罕见的特殊脱髓鞘疾病，病变可累及中枢神经系统多个部位，根据发病部位的不同，分为脑桥中央髓鞘溶解症（central potine myelinolysis CPM）和脑桥外髓鞘溶解症（extrapotine myelinolysis EPM），CPM 表现为对称性累及脑桥中央，EPM 累及脑桥以外的区域，如基底节、丘脑、小脑、皮质下白质等部位，二者可单独发生也可合并发生。ODS临床上非常少见，极易被漏诊和误诊。本科收治1例CPM 合并EPM 的患者，该患者有长期饮酒史，但没有血钠改变，血钠正常，在临床上实属罕见，现将其报道如下。

1 临床资料

患者，男，56 岁，第1 次入院：因头痛、智能下降、嗜睡20余天于2011年3月29日入院，患者于2011年3月10日无明显诱因出现头痛，次日出现骑摩托车摔倒，肢体无力，记忆力、计算力下降，精神差，懒言少语，于第4 d天行头颅CT 示右基底节低密度影，未行治疗。病情逐渐加重，于2011年3月22日在当地医院就诊，头颅MRI示右侧颞叶、基底节、侧脑室枕脚旁及脑干多发异常信号，T1WI加权低信号、T2WI加权高信号，行相关输液治疗后，病情无明显好转来本院就诊，门诊以“酒精性中毒性脑病”收入院。患者既往有30年长期饮酒史，主要饮白酒，平均每日饮酒500 g，已戒酒。入院时神经系统查体：神志清，精神差，记忆力下降、计算力下降，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射引不出，Romberg sign（＋），左侧偏身浅感觉减退，病理征（－），颈软，Kernig sign可疑阳性。辅助检查：三大常规、血粘度、凝血全套、风湿全套未见明显异常，肝肾功能及电解质正常，血钠141.7 mmol／L，血钾3.6 mmol／L。心电图示窦性心动过缓。入院当天行腰穿检查，CSF 检查示：白细胞26×106／L，淋巴细胞0.9，蛋白0.66 g／L，糖3.3 mmol／L，氯化物106 mmol／L，抗酸＋墨汁染色阴性。EEG 轻度异常。2011年3月31日复查头颅MRI示脑干、左侧小脑半球及右丘脑、双侧基底节区多发异常信号，T1WI加权低信号、T2WI加权高信号，病变范围比上次扩大，入院后给予改善循环、营养脑细胞、维生素B1、B12及对症治疗9 d后病情有所缓解，精神明显好转，仍诉头痛，查体：记忆力、计算力下降，无明显改善，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。患者家属要求出院，嘱患者出院后戒酒，继续补充维生素治疗，出院诊断为酒精中毒性脑病。

第二次入院：患者因渐进性意识障碍10 d，加重1 d于2011年5月18日再次入院，血电解质正常，血钠：141.90 mmol／L，血钾：3.90 mmol／L，血常规未见明显异常，查体：浅昏迷，呼之不应，压眶可见痛苦表情，双瞳孔不等大，左瞳直径约3.0mm，右瞳约4.5 mm，右侧对光反射消失，左侧对光反射迟钝，角膜反射未引出，左侧肢体肌力1 级，右侧肢体肌力4＋级，四肢肌张力增高，膝反射等称引出，双侧巴氏征（＋），颈强直，克氏征及布氏征（－），感觉及共济检查不配合。2011 年5 月10日复查头颅MRI示右侧额、颞叶及双侧枕叶、双侧基底节、小脑、脑干多发病灶，长T1长T2信号，且有占位效应，中线移位，病灶增大、增多，考虑肿瘤性病变可能性大，于2011年5月19日行头颅MRI平扫＋DWI＋增强扫描示左侧颞叶、右侧额叶、双侧基底区、双侧小脑半球及双侧丘脑见片状稍长T1、稍长T2信号，T2flair呈高信号，增强后病灶明显强化。给予脱水降颅压、醒脑护脑、激素、抗感染及对症治疗，患者病情无明显改善，分析患者病情，亚急性起病，首发症状为头痛、认知功能障碍，曾一度改善，后又恶化，临床表现为双相病程，且本次头颅MRI显示较当地医院MRI有改善，考虑本病是酒精中毒引起的脱髓鞘疾病，头颅MRI显示多处病灶，既有脑桥基底部对称性病变，又存在脑桥外病变，增强扫描有部分强化，诊断为ODS，患者一直呈浅昏迷状，住院期间出现肺部感染（痰培养示肺炎克雷伯氏菌，菌落计数4＋）、上消化道出血（多次胃管抽出咖啡色胃液共约260 ml），给予加强抗感染、护胃、止血等对症支持治疗，2011年6月1日转往当地医院继续治疗，出院情况：浅昏迷，右瞳孔直径4 mm，眼球外展位，左瞳孔直径3.5 mm，眼球居中，左侧肢体肌张力铅管样增高，右侧肢体轻度增高，双侧巴氏征（＋）。

图1 2011年5月19日头颅MRI增强显示多部位明显强化

图2 DWI（2011－5－19）示左侧颞叶、右侧额叶、双侧基底节、双侧小脑半球及双侧丘脑见片状高信号

图3 T2flair（2011－5－19）示左侧颞叶双侧基底节、双侧小脑半球及双侧丘脑高信号

图4 T1WI（2011－5－19）示左侧颞叶、右侧额叶、双侧基底节、双侧小脑半球及双侧丘脑见片状稍长T1信号

2 讨 论

患者有长期饮酒病史，既往体健，多次复查电解质均正常，临床表现为意识障碍、认知功能下降、肢体瘫痪、肌张力障碍等，具有双相病程，临床症状有一定好转后再次加重，第1次入院临床表现以头痛、认知功能下降为主，查体：嗜睡，精神差，瞳孔等大等圆，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4级，肌张力正常。第2次入院较第1次病情加重，神志呈浅昏迷，瞳孔不等大，肢体瘫痪，左侧肢体肌张力增高呈铅管样。头颅MRI显示多发病灶，病变不仅对称性累及脑桥中央，还累及脑桥以外的部位，如基底节、小脑、丘脑、皮质下白质及中脑等，T1 WI加权低信号、T2 WI加权高信号，增强可见明显强化。1959年Adams等首次详细提出了脑桥中央对称性的髓鞘溶解，报道了4例因突发四肢瘫痪和假性球麻痹而死亡的患者，尸解发现脑桥基底部中央可见对称性、非炎性神经纤维脱髓鞘改变，但神经细胞及轴突相对保存，血管未受累，无炎性改变，根据病变部位及病理特征首次命名为CPM［1］。不断有研究报道，类似的对称性脱髓鞘病变还可累及脑桥外的部位，如基底节、丘脑、小脑、大脑皮质及皮层下等，被称为EPM［2］。CPM 和EPM 合称为ODS，二者既可单独发生，也可合并出现，病理相同，分别表现为脑桥及脑桥外对称性脱髓鞘病变。

目前ODS的病因及发病机制尚未完全明确，大部分患者发生在快速纠正低钠血症后［3］，尤其是伴有慢性酒精中毒、器官移植（尤其多见于肝移植的报道）、长期营养不良、恶性肿瘤、糖尿病酮症酸中毒等慢性消耗性疾病，也可见于不恰当抗利尿激素分泌综合征、化疗放疗术后、肾功能衰竭、严重创伤等患者中［4］。国外报道的以酒精中毒多见［5］。ODS 可以没有低血钠，有个案报道此病也可以发生在血钠正常、低血钾的患者［6］，本研究报道的患者多次查血钠、血钾均是正常的，第1 次 入 院：血 钠141.7 mmol／L，血钾3.6 mmol／L，第2次入院：血钠141.90 mmol／L，血钾3.90 mmol／L，没有低钠 血症，既往主要是有长期饮酒史，饮酒量大，平均每天500 g，饮酒史约30 年，结合病史及相关影像学检查，且给予维生素治疗后病情明显好转，第1次入院误诊为酒精中毒性脑病，在临床上非常少见，希望通过本文的病例报告来提高广大临床工作者对ODS的认识程度，减少误诊和漏诊率。

ODS的临床表现复杂多样，可从精神异常到完全四肢瘫，与病变累及部位和范围有关系，CPM 典型表现为快速出现的四肢痉挛性瘫痪、假性球麻痹、意识改变，偶有闭锁综合征、缄默症。EPM 比CPM更少见，可出现锥体外系症状等运动障碍，表现为帕金森综合征、肌张力障碍、共济失调等，严重时可出现急性期的昏迷［7］。当病灶同时累及脑桥内外时，则两种表现都会出现。本报告为CPM 合并EPM，同时累及脑桥及脑桥外，以头痛、智能下降、嗜睡等症状急性起病，第1 次住院给予改善循环、维生素B1、B12等相关治疗后，患者精神明显好转。1月后患者病情加重，四肢瘫痪和脑干功能受损，意识渐进性加重，第2次入院呈浅昏迷，呼之不应，瞳孔不等大，左侧肢体肌张力增高呈铅管样。表现为双相病程，病情有一定好转后再次加重，出现新的症状和体征。

头颅MRI检查是诊断ODS的关键，在影像学检查上存在“延迟效应”，MRI往往在临床表现出现1～2周后才显示病变，因此，在2周左右复查MRI是必要的，以免漏诊。一旦出现对称性非炎症脑桥中部的异常信号区，则有诊断意义。CPM 的头颅MRI表现为脑桥基底部中央有T1加权低信号，T2加权高信号的“蝙蝠翅”样病灶［8］。Flair加权病灶高信号更清楚［9］。10%脑桥中央髓鞘溶解症可伴有脑桥外髓鞘溶解症，表现丘脑、基底节区域有对称性的T1加权低信号、T2加权高信号病灶［10］。值得注意的是，近年来关于ODS的很多报道表明病灶没有强化或者仅轻度强化，李仲光等报道32例渗透性脱髓鞘综合征，头颅MRI均未见强化［11］，刘春红等报道7例渗透性脱髓鞘综合症，头颅MRI亦均未见强化［12］。本报道出现明显强化，须引起高度重视，鉴别诊断非常重要，桥脑病变应排除脑梗死、转移癌、胶质瘤、多发性硬化、脑干脑炎等；脑桥外对称性病变则应与缺氧、缺血性脑损害、遗传性或获得性肝脑变性、线粒体脑病等进行鉴别。随着MRI的发展，ODS诊断率大大增加，得以早期诊断、早期治疗。但应该注意的是，头颅MRI阴性不能完全排除ODS诊断，仍有MRI检查阴性而在尸检中发现病灶。

ODS目前尚缺乏有效治疗的方法，已报道有促甲状腺素释放激素（TRH）［13］、单用皮质类固醇或联用血浆置换、静脉应用免疫球蛋白及高压氧疗法等。但均系个案报道，缺乏大样本病例的研究。为防治此病，应首先治疗原发病，尽可能避免电解质紊乱，尤其低钠血症，也可以加强支持疗法、功能康复锻炼、良好护理等作为辅助治疗。

从大量临床个案报道来看，ODS的临床预后并不一致，与影像学显示病变大小、原发病及急性期患者神经损伤的严重程度无关。对高危患者可引起高度重视，如突然出现血钠的改变、肝移植、慢性酒精中毒及营养不良的患者等，这样可以避免诱发ODS。同时应积极防治并发症，如吸入性肺炎，尿路感染，深静脉血栓和肺栓塞等，可以存活预后良好。需要强调的是，该病有一定的自限性，一旦出现ODS，无论病情有多严重，任何时候都不要放弃治疗。

1 Adams RD，Victor M，Mancall E.Central pontine myelinolysis：A hitherto undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients.Arch Neurol Psychiatry，1959，81（2）：154－172.

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10 Martin RJ.Central pontine and extrappontine myelinolysis：the osmotic dmyelination syndrome.J Neurosurg Psychiatry，2004，75（Suppl 3）：iii22－28.

11 李仲光，王小木，夏 峰，等.渗透性髓鞘脱失综合征的临床研究.中华神经外科疾病研究杂志，2009，8（5）：428－431.

12 刘春红，张文英，宋彦峰.脑桥中央和脑桥外髓鞘溶解症的临床分析和影像学特点.中国使用医刊，2010，37（24）：42－43.

13 Chemaly R，Halaby G，Mohasseb G，et al.Extrapontine myelinolysis：treatment with TRH.Rev Neurol（Paris），1998，154：163－165.