脑卒中后认知损害与影像学分型的相关研究

黄海芬游咏易善清王红卫叶青彭琼成名强

缺血性脑卒中不仅可引起运动功能障碍，还能导致不同形式和程度的认知功能障碍，而且认知功能的障碍也会影响脑卒中患者的预后。因此，在早期康复治疗中既要着眼于肢体运动功能康复，也要

将认知功能的康复作为重要内容之一。本研究分析了脑卒中后患者认知损害特点与脑卒中部位的关系，为研究脑结构性损害与脑功能改变奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年1月～2011年1月入住本院神经内科的脑梗死急性期患者230例，按责任病灶分为额叶31例，颞叶27例，顶叶26例，枕叶21例，基底节47例，丘脑35例，小脑23例，脑干20例。

1.2 入组标准 （1）符合2004年全国脑血管病防治指南中缺血性脑卒中的诊断标准［1］；（2）急性起病，且经头部CT／MRI检查证实为缺血性脑卒中，本次责任病灶在相应脑结构区域内；（3）患者意识清楚，生命体征及神经系统症状已平稳至少24 h，无严重失语和视听觉障碍，能配合完成认知测试；（4）Rankin Scale评分≤3分；（5）取得患者及其家属同意。

1.3 排除标准 （1）存在明显的失语、失聪和（或）构音障碍影响认知功能的评估；（2）病情不稳定或存在严重的并发症者；（3）既往有精神疾病或存在影响认知功能的疾病史；（4）证实为血管炎、血管畸形、动脉夹层等非动脉粥样硬化性血管病变及心源性栓塞者；（5）右利手／左利手者肌力﹤4 级；（6）Rankin Scale 评 分 ＞4 分；（7）Hamilton 抑 郁 量 表（HAMD）评分＞7分。

1.4 神经心理学评估 对受试者在发病急性期（1～14 d）行神经心理学评估，此评估由经过专业培训的两名神经内科医师完成，评估时保持环境安静，采用中文版蒙特利尔认知评估量表［2］（Montreal Cognitive Assessment，MoCA），量表总分为30分，分值越高，认知功能越好；其中视空间与执行功能5分，命名3分，瞬间回忆不计分，注意6分，语言3分，抽象2分，延迟回忆5分，定向6分，分界值为总分＜26为有认知功能障碍，如受教育年限＜12年，则测评分加1分以校正教育偏差。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析；计数资料行卡方检验；P＜0.05作为差异显著性标准。

2 结 果

2.1 一般资料比较 230例不同部位脑梗死患者的年龄、性别及受教育年限比较无显著性差异（P＞0.05）（表1）。

表1 230例脑梗死急性期患者一般资料比较

2.2 不同部位脑梗死患者认知障碍发生率比较经卡方检验，不同部位受损的脑梗死患者认知障碍的发生率有显著性差异（P＜0.005）。额叶组及丘脑组认知障碍发生率最高，达90%以上；其次为颞叶组，达到80%以上；小脑组及脑干组最低，约30%左右（表2）。

表2 各部位认知障碍发生率比较

2.2 不同部位脑梗死患者受损认知域比较 额叶组在视空间及执行功能、注意认知域及MoCA 总分低于其他各组（P＜0.05）；颞叶组在命名、延迟回忆认知域分值低于其他各组，MoCA 总分较顶叶组、枕叶组、基底节组、小脑组、脑干组有显著性差异（P＜0.05）；顶叶组及枕叶组MoCA 总分低于基底节、小脑、脑干组（P＜0.05）；丘脑组在视空间及执行功能、注意认知域及MoCA 总分低于顶叶、枕叶、基底节、小脑、脑干组，语言及定向认知域分值低于其他各组（P＜0.05）（表3）。

3 讨 论

血管性认知功能障碍（vascular cognitive im pairment，VCI）指的是一组由于脑血管病高危因素以及明显或不明显的脑血管事件导致的从轻度认知障碍到痴呆的一大类认知功能损害综合征［3］。

表3 各组脑梗死急性期患者MOCA 亚项及MoCA 总分（分）

蒙特利尔认知评估（MoCA）量表［2］由Nasreddine等于1999年将丰富的临床经验结合简易精神状态检查（MMSE）量表中某些认知项目和评分标准而制订的。MoCA 量表对轻度血管源性认知障碍（mild vascular cognitive impairment，mVCI）检测的灵敏度远远高于MMSE，有利于VCI的早期诊断和对血管性痴呆（vascular dementia，VD）的防治［4］。

脑卒中后认知功能损害（Post stroke cognitive impairment，PSCI）的发生率达64%［5］，本研究结果与文献报道相近，脑卒中后认知损害高达61.3%。认知功能是脑的高级功能，认知功能障碍在很大程度上与病变部位有关［6］，本组患者中不同病变部位认知功能障碍的发生率有显著性差异，额叶梗死、颞叶梗死及丘脑梗死患者较之其他部位病变患者的认知功能障碍发生率高，顶叶及枕叶次之，可能由于额、颞、顶叶病变更易破坏与学习、记忆相关的神经递质皮层下环路，尤其是阻断了大脑皮层的乙酰胆碱［7］及其他单胺类递质如NE 和5－HT［8］的传递；枕叶梗死可能与损伤了其内发出的两条视觉传导通路有关。吴景芬等认为VCI与额叶、颞叶、顶叶、枕叶、基底节、丘脑卒中有关，与小脑、桥脑无关［9］，本组结果显示基底节卒中与认知受损关系不大，这可能主要与基底节是大量运动神经传导束纤维经过的地方有关，也可能与受试者梗死灶的具体位置如内囊前肢、膝部、尾状核不同及样本量小有关。

血管性认知功能障碍（VCI）是一种斑片状认知障碍，因梗死灶累及与认知相关的皮层或皮层下功能部位而致。以往研究显示丘脑与间脑之间联系甚密，额叶－纹状体－苍白球－丘脑－皮质回路参与了执行功能、注意和情感的调节［10］，丘脑前核、乳头丘脑束及Papez－Ston环路对记忆有着重要作用，丘脑旁内侧核梗死可造成定向力障碍［11］，Levasseur等应用PET 技术研究7例内侧丘脑梗死患者，发现丘脑病变可引起大脑皮质的弥漫性低代谢［12］，可能是丘脑梗死患者各认知域测试得分均偏低的原因；本组患者中丘脑组患者在视空间及执行功能域和注意力分值低于顶叶、枕叶、基底节、小脑、脑干组，语言及定向域分值低于其他各组（P＜0.05），与上述研究结果一致。Levine等认为额叶与执行功能关系密切［13］，这在本实验中得到临床验证，本组额叶卒中患者在视空间及执行功能、注意认知域分值低于其他各组（P＜0.05），可能阻断了与执行功能相关的前额叶－纹状体环路［14］相关。文献报道海马与近期记忆有关联，海马病变可导致患者丧失接受新技巧和新事物的本领［15］，本组颞叶卒中患者在命名和延迟回忆域分值低于其他各组（P＜0.05），可能阻断了海马－内侧颞叶－皮层下功能通路［16］，或是血管性疾病导致海马和内侧颞叶萎缩［17］所致，其命名障碍在尸检中证实是由于病灶阻断了感觉语言区和海马之间的联络纤维所致。本实验中抽象项得分均偏低，得分率为32.7%，贾功伟等发现在对照组中抽象项得分率（53.5%）亦偏低［18］，且与病例组（37.5%）比较无明显差异，可能与此类思维方式不大符合中国的文化背景有关。

本研究仅对急性期患者进行了研究，在恢复期由于脑水肿的消退和血管的新生及代偿，血管神经单元完整性会有一定程度的恢复，认知功能在缺血恢复期可能会有一定程度的好转，因此脑卒中恢复期患者认知受损特点值得进一步研究。

1 饶明俐.中国脑血管病防治指南.中风与神经疾病杂志，2006，23（1）：5－6.

2 Nasreddine ZS，Phillips NA，Bédirian V，et al.The montreal cognitive assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment.J Am Geriatr Soc，2005，53（4）：695－699.

3 贾建平.重视血管性认知障碍的早期诊断和干预.中华神经科杂志，2005，38（1）：4－6.

4 Wen HB，Zhang ZX，Niu FS，et al.The application of Montreal cognitive assessment in urban Chinese residents of Beijing.Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2008，47（1）：36－39.

5 Sachdev PS，Brodaty H，Valenzuela MJ，et al.The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients.Neurology，2004，62（6）：912－919.

6 Gong WP，Ding MP，Guo QH，et al.A comparison study cognitive function in patient with single subcortical lesion stroke of four different areas.Zhonghua Yi xue Za Zhi，2011，91（27）：1904－1908.

7 Bueters T，Von Euler M，Bendel O，et al.Degeneration of newly formed CA1 neurons following global ischemia in the rat.Exp Neurol，2008，209（1）：114－124.

8 Ma Q.Beneficial effects of moderate voluntary physical exercise and its biological mechanisms on brain health.Neurosi Bull，2008，24（4）：265－270.

9 吴景芬，肖 军，陈祥慧，等.脑卒中部位与认知功能障碍的相关性分析.临床神经病学杂志，2009，22（4）：241－243.

10 Alexopoulos GS.The depression－executive dysfunction syndrome of late life：a specific target for D3 agonists.Am J Geriatr Psychia，2001，9（1）：22－29.

11 陈伟平，黎锦如，徐书霞，等.脑梗死急性期MRI表现与发展为血管性痴呆的关系.临床神经病学杂志，2008，21（1）：55－57.

12 Levasseur M，Baron JC，Sette G，et al.Brain energy metabolism in bilateral paramedian thalamic infarcts.A positron emission tomography study.Brain，1992，115（pt3）：795－807.

13 Levine B，Schweizer TA，Oconnor C，et al.Rehabilitation of executive functioning in patients with frontal lobe boain damage with good management training.Front Hum Neurosci，2011，5：9.14 Elderkin－Thompson V，Mintz J，Haroon E，et al.Executive dysfunction and memory in older patients with manor depression.Arch Clin Neuropsychol，2007，22（2）：261－270.

15 栾玉民，胡 中.不同频率经颅磁刺激对正常和脑缺血大鼠海马记忆能力的影响.中国康复理论与实践，2011，17（1）：48－50.

16 Aggleton JP，Brown MW.Episodic memory，amnesia，and the hippocampal－anterior thalamic axis.Behav Brain Sci，1999，22（3）：425－444.

17 Snaphaan L，de Leeuw FE，Poststroke memory function in nondemented patients：a systematic review on frequency and neuroimaging correlates.Stroke，2007，38（1）：198–203.

18 贾功伟，殷 樱，虞乐华，等.蒙特利尔认知评估量表与简易精神状态检查用于评定阿尔茨海默病患者认知功能的比较.中国康复医学杂志，2010，25（4）：319－321.