原发性脑膜黑色素细胞瘤1例报告并文献复习

王 东， 许海洋， 王长坤， 赵 刚， 闫 旭

脑膜黑色素细胞瘤是发病率仅为0.9/1×107的一种中枢神经系统良性肿瘤［1］。文献最早可追溯到1940年，Ray和Foot发现2例富含黑色素颗粒，起源于软脑膜的肿瘤，其生物学行为具有良性特征，并命名为“黑色素性脑膜瘤”［2，3］。直到1972年，Limas和Tio通过超微结构研究发现肿瘤细胞起源于软脑膜中黑色素细胞，并非脑膜上皮细胞，并将该类肿瘤更名为脑脊膜黑色素细胞瘤［3，4］(meningeal melanocytoma)，并被广泛接受。查近40余年文献，国内外共报道不足百例。

1 病例报告

患者，男性，27岁。以无明显诱因出现复视3d为首发症状，突发恶心、呕吐入院。神经系统检查有复视，眼底检查见双侧视乳头水肿伴周围条片状出血，余未见明显阳性体征。头部MRI显示左额叶见7.0cm×6.0cm×5.4cm大小欠规则形占位病变，略呈分叶状，T1WI呈高、低信号;T2WI呈低、稍低信号，增强扫描未强化，邻近脑组织明显受压。并见片状稍长T1、长T2信号;左侧脑室受压明显变窄，中线结构右偏(见图1)。入院后行药物降颅压及综合治疗，临床症状明显好转。手术采取单侧额颞联合入路，显微镜下完整切除肿瘤。术中见肿瘤位于左侧额部;体积与MRI描述基本一致;包膜完整，表面血管丰富，肿瘤呈均匀黑色，质地软;沿肿瘤包膜探查至颅底，见病变与前颅窝底硬膜粘连，粘连处硬膜呈黑色;肿瘤巨大，分块切除。组织学检查确诊为脑膜黑色素细胞瘤。巨检:黑色不规则形及零散组织一堆，质地软，泥沙样，部分组织带有包膜，标本总体积约7.0cm×5.0cm×5.0cm。镜检:肿瘤组织由梭形细胞、丰满梭形细胞、卵圆形上皮样细胞构成，旋涡状排列。胞浆较丰富，内见不均质黑色素颗粒，核卵圆形，部分含有空泡，核仁明显，核分裂少见。肿瘤细胞之间亦可见黑色素颗粒聚集。局部可见出血。免疫组化结果显示:Ki-67(+＜1%)，S-100(+)、HMB-45(NS)和 Vimentin(+)，EMA(-)、CK(-)和 PR(-)(见图 2)。术后患者复视，恶心、呕吐等症状消失。建议做放射治疗，家属及患者未采纳。跟踪随访一年，未见肿瘤复发及转移。

2 讨论

黑色素细胞由神经嵴衍生而来，多分散在脑底周围沟、延髓后方及上颈脊髓的软脑膜细胞之间［5］，因此该肿瘤多发生于颅底及椎管内。查阅文献所报病例，发生于颅底及椎管不同节段病例较多，好发部位与文献报告基本一致。肿瘤位于桥小脑角区有个别报告［1，6］。由于病例较少，目前病因未明。

该病诊断主要依据以下几个方面:(1)临床症状:临床表现无特异性，肿瘤生长部位不同，临床症状差异较大。肿瘤多位于颅底，常表现为颅神经功能障碍［7］;肿瘤膨胀性生长形成颅内占位或阻断脑脊液循环通路发生梗阻性脑积水，表现为高颅压;位于椎管，常出现相应节段占位效应。(2)影像学特征:CT平扫常表现为圆形、类圆形或略呈分叶形等或高密度影，增强出现强化影，肿瘤伴出血者表现为高密度影;MRI常表现为短T1高信号、短T2低信号，有文献报道MRI信号特点与黑色素含量关系密切［8～10］。影像学检查缺乏特异性表现，常误诊为脑膜瘤或胶质瘤，本例术前MRI拟诊为胶质瘤，不除外脑膜瘤。(3)组织学特征:肿瘤多为单发，呈黑色或棕褐色，质地软，带包膜，通常与脑组织不粘连，根部与硬膜紧密相连，实体多为泥沙样，目前文献报告瘤体通常较大，多数在3～5cm，极少侵蚀周围骨质。光镜检查肿瘤细胞分化较好，排列均匀，黑色素颗粒分布于细胞内外。肿瘤以梭形、饱满梭形细胞及卵圆形或多角形上皮样细胞构成，核圆形、卵圆形或空泡状，核仁明显，核分裂少见。免疫组化可见HMB45、S-100、vimentin阳性表达，EMA阴性表达，增殖活性低表达［1，11］。电镜下可见胞浆内含有特征性的前黑色素小体及各种分化阶段的黑色素小体，无桥粒及交指状突起。

脑膜黑色素细胞瘤主要应与以下两种恶性肿瘤相鉴别。(1)原发黑色素瘤:属恶性黑色素瘤，用影像学方法无法鉴别;组织学大体观见脑组织、脑膜及颅骨被黑色素肿瘤细胞侵润，肿瘤边界清楚，血运较为丰富，肿瘤体积差异较大;镜下见肿瘤细胞大都含有丰富的黑色素颗粒，呈多角形或梭形，细胞异型性明显，细胞核大，核分裂易见，肿瘤常伴出血、坏死并向周围脑组织侵润生长［12，13］。(2)继发黑色素瘤:属恶性肿瘤，身体其他器官黑色素瘤转移至脑所致，肿瘤多位于大脑皮质或皮质与白质交界处，脑膜较少受累。

脑膜黑色素细胞瘤生物学行为呈良性生长，肿瘤组织有完整包膜，手术切除肿瘤是目前最有效的治疗方法。术后是否给予放疗存在争议。赵燕等分析60例患者:完全切除加放疗者复发率为28.6%;完全切除未加放疗者复发率为13.8%;不完全切除加放疗者复发率为33.3%;不完全切除未加放疗者复发率为36.4%，得出结论术后放疗对控制复发无意义［14］。张剑宁等报告4例患者全切除辅以放疗，随访1～5年未发现复发［15］。

以上两篇报告由于研究对象数量偏少，不能得出具有统计学意义的结论，故此认为术后是否辅助放疗仍然有待于继续观察。以上报告说明术后存在复发可能，患者需要定期复查。到目前为止未发现脑膜黑色素细胞瘤转移报告。本例报告意在提供病历信息，提高对该病种的认识。

图1 左额叶或额部见7.0cm×6.0cm×5.4cm大小欠规则形占位病变，略呈分叶状，T1 WI呈高、低信号，T2 WI呈低、稍低信号增强扫描未强化;邻近脑组织明显受压，并见片状稍长T1长T2信号;左侧脑室受压明显变窄，中线结构右偏

图2 (1)梭形及丰满梭形细胞，胞浆见不均质黑色素颗粒×100;(2)上皮样细胞，呈漩涡状排列×200(3)免疫组化结果显示S-100(+)，×400;(4)免疫组化结果显示Vimentin(+)，×400

［1］Kan P，Shelton C，Townsend J，et al.Primary malignant cerebellopontine angle melanoma presenting as a presumed meningioma:case report and review of the literature［J］.Skull Base，2003，13(3):159-166.

［2］Ahluwalia S，Ashkan K，Casey AT.Meningeal melanocytoma:clinical features and review of the literature［J］.Br J Neurosurg，2003，17(4):347-351.

［3］Clarke DB，Leblanc R，Bertrand G，et al.Meningeal melanocytoma.Report of a case and a historical comparison［J］.J Neurosurg，1998，88(1):116-121.

［4］Limas C，Tio FO.Meningeal melanocytoma("melanotic meningioma")Its melanocytic origin as revealed by electron microscopy［J］.Cancer，1972，30(5):1286-1294.

［5］阿克曼.回允中主译.阿克曼外科病理学［M］.第9版，北京:北京大学医学出版社，2006.2584-2586.

［6］Hamasaki O，Nakahara T，Sakamoto S，et al.Intracranial meningeal melanocytoma［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2002，42(11):504-509.

［7］Litofsky NS，Zee CS，Breeze RE，et al.Meningeal melanocytoma:diagnostic criteria for a rare lesion［J］.Neurosurgery，1992，31(5):945-948.

［8］Offiah CJ，Laitt RD.Case report:Intracranial meningeal melanocytoma:a cause of high signal on T1-and low signal on T2-weighted MRI［J］.Clin Radiol，2006，61(3):294-298.

［9］Chen CJ，Hsu YI，Ho YS，et al.Intracranial meningeal melanocytoma:CT and MRI［J］.Neuroradiology，1997，39(11):811-814.

［10］Uematsu Y，Yukawa S，Yokote H，et al.Meningeal melanocytoma:magnetic resonance imaging characteristics and pathological features.Case report［J］.JNeurosurg，1992，76(4):705-709.

［11］Brat DJ，Giannini C，Scheithauer BW，et al.Primary melanocytic neoplasms of the central nervous systems［J］.Am J Surg Pothol，1999，23(7):745-754.

［12］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.湖北:湖北科学技术出版社，2005.744-745.

［13］吴 春，王 海，李南云，等.中枢神经系统黑色素细胞瘤10例临床病理与超微结构分析［J］.诊断病理学杂志，2010，17(4):245-248.

［14］赵 燕，李南云，周晓军，等.脑脊膜黑色素细胞瘤的临床病理分析［J］.临床与实验病理学杂志，2002，18:46-49.

［15］张剑宁，章 翔，易声禹，等.颅内脑膜黑色素细胞瘤的临床与病理［J］.微侵袭神经外科杂志，1997，4:255-257.