小脑幕硬膜下血肿2例报告

解忠祥， 张见影， 马涤辉

小脑幕硬膜下血肿临床较为少见，容易与蛛网膜下腔出血相混淆，现报道2例如下。

1 临床资料

例1，男，46岁，入院前1w打完乒乓球后突然出现头痛，以双侧颞顶枕部为重，无恶心、呕吐，行头部CT检查未见明显异常，3d后头痛加重，出现恶心伴呕吐，于当地医院行头部CT检查示:小脑幕可见异常高密度影。考虑蛛网膜下腔出血给予脱水降颅压治疗。患者既往高血压病病史10余年，最高达170/110mmHg，规律服用降压药。查体:血压160/110mmHg，颅神经查体未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理反射(-)，感觉共济查体未见明显异常，无项强。头部CT示(见图1):小脑幕密度增高;右侧额颞顶部颅骨内板下见细条状高及稍低密度影边界模糊，最宽处约0.3cm，CT值约35～75HU。例2，女，73岁，入院前3d摔坐于地，后自觉头痛，以后枕部为重，头痛逐渐加重。既往:右侧丘脑出血病史19年，遗留左侧肢体活动欠灵活，高血压病史20余年，血压最高200/120mmHg。查体:血压120/70mmHg，神清语明，左侧眼睑可见瘀斑，左侧肋下轻度压痛，心肺腹查体未见明显异常，脑神经查体未见明显异常，四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射正常对称引出，左侧babinski征阳性，左侧偏身痛觉减退，无项强，克氏征阴性。头部CT(见图2):小脑幕硬膜下血肿。

2 讨论

小脑幕硬膜下血肿是硬膜下血肿的一种特殊类型，临床较为少见，其发病机制尚不完全明了，目前普遍认为是该处的桥静脉与静脉窦连接部撕裂，血液进入硬膜下腔所致［1］。大脑表面的引流静脉向中线汇集注入矢状窦，在靠近矢状窦段形成短粗充盈的桥静脉，相对固定，弹性差，壁薄而易破裂。桥静脉破裂出血并向大脑纵裂延伸时形成较少见的大脑纵裂硬膜下血肿，流入小脑幕硬膜下腔则形成更为少见的小脑幕硬膜下血肿［2］。与常见部位硬膜下血肿相似，小脑幕硬膜下血肿的临床表现无明显的特异性，且其临床症状血肿的大小密切相关。出血量较小，可仅表现为头痛，若伴有恶心呕吐，提示存在颅内高压。本文所报2例患者临床症状较轻，均表现为头痛，以后枕部为重，前1例患者伴有恶心呕吐;后1例患者仅伴有恶心。小脑幕硬膜下血肿可位于幕上、幕下及幕切迹。可局限于单侧或双侧;CT横断面依范围大小可呈片状、圆环形、弧形、对称或不对称的“八”字形高密度影;位于幕上与大脑镰交界部呈“Y”或“V”形，同时小脑幕密度增高;位于小脑幕切迹部、单侧幕上或幕下时可呈局限性片状高密度影，边界较清楚［3］。而临近各脑池内(如环池、小脑上引池)无高密度影。MRI较CT可更明确区分出血液、脑脊液与脑沟脑池的关系，故MRI在诊断小脑幕硬膜下血肿有很大的优势。

图1 可见小脑幕密度增高

图2 患者小脑幕处可见圆弧形高密度影

本病主要与脑出血及蛛网膜下腔出血相鉴别，与脑出血可从如下几方面相鉴别:(1)脑出血患者大都无直接或间接外伤史，多卒中样起病。(2)脑出血是脑实质内出血，根据出血部位不同，可出现偏瘫、失语、意识障碍等临床表现，查体可见明显神经系统定位体征。(3)脑出血头部CT表现为脑实质内圆形或椭圆形高密度，而小脑幕硬膜下血肿头部CT呈片状、圆环形、弧形、对称或不对称的“八”字形高密度影。由于出血部位较为特殊，故该病极易与蛛网膜下腔出血(SAH)相混淆，可从以下几方面与蛛网膜下腔出血相鉴别:(1)蛛网膜下腔出血(SAH)起病较小脑幕硬膜下血肿更急，头痛更为剧烈，查体项强、克氏征明显，部分患者眼底可见玻璃体膜下出血。(2)SAH时腰椎穿刺可见脑脊液呈均匀一致脑脊液，而小脑幕硬膜下血肿的患者脑脊液多为无色透明。(3)SAH时，头部CT可见脑池内高密度影，且由于蛛网膜下腔间隙较宽松，软脑膜紧贴脑表面而伸入脑沟，故蛛网膜下腔出血边缘模糊不规则，分布范围广，头部MRI可清楚显示蛛网膜下腔出血与脑沟、池相通的影像［4］。(4)SAH时，复查头部CT，血液常在1d～1w内吸收，而小脑幕硬膜下血肿较小血肿2～7w可完全吸收，而较大血肿在6～8w转变为低密度后可在较长时间内存在，故可于发病1w内复查CT，若血肿消失较快，则为蛛网膜下腔出血。

［1］Bartels RHM，Verhagen WIM，Prick MJ，et al.Interhemispheric subdural hematome in adults:Case reports and a review of the literature［J］.Neurosurgery，1995，36:1210-1204.

［2］Matsumoto K，Houri T，Yamaki T，et al.Traumatic acute subdural hematoma localized on the superior surface of the tentorium cerebelli-two cases reports［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，1996，36:377-379.

［3］张见增，杨营信.64例内部硬膜下血肿的CT和MRI表现［J］.影像与介入，2011，8(11):84-86.

［4］张绍伟，麦卫国.特殊类型硬膜下血肿的再认识及临床意义［J］.现代医用影像学，2008，4:75-77.