非酮症高血糖性舞蹈症3例报告

姜懿凌， 李 蕾， 赵奕楠， 邓淑敏， 刘 芳， 何志义

舞蹈症是局限于肢体及面部迅速、不规则、不自主的舞蹈样动作，可由脑血管病、代谢性疾病、肿瘤、神经变性疾病、免疫性疾病、毒物及遗传性疾病引起，临床上比较少见。现总结3例非酮症高血糖性舞蹈症的临床资料，并结合相关文献对其临床表现、发病机制、影像学特点及治疗效果等进行分析讨论。

1 临床资料

病例1，女性，76岁，因“四肢不自主运动2w”于2010年12月15日入院。该患者于2010年12月初，无明显诱因出现四肢不自主运动，表现为不能控制的舞蹈样运动;随后逐渐出现挤眉弄眼、不自主伸舌等动作;不自主运动于紧张时加重，安静时减轻，入睡后消失。既往糖尿病病史2年，血糖控制不佳;高血压病史20年。否认家族中舞蹈病史，否认慢性肝病、风湿热、甲状腺疾病史。否认烟酒等不良嗜好及毒物接触史。入院查体:意识清楚，四肢肌力Ⅴ级，肌张力降低，四肢腱反射减弱，Babinski征(-)，共济运动及深浅感觉查体正常。入院末梢血糖27.2mmol/L。实验室检查:白细胞11.07 ×109/L(3.60 ～9.16 ×109/L)，粒细胞8.71 ×109/L(2～7×109/L)，粒细胞比率79%(50% ～70%);尿糖()，酮体微量，空腹血糖 13.95mmol/L，糖化血红蛋白 15.0%(3.9% ～ 6.1%)，血 浆 渗 透 压 329mOsm/L(正 常 值 ＜310mOsm/L)，CRP37.60mg/L(0 ～8mg/L)，余血沉、风湿系列指标、肝肾功能及血钙等未见明显异常。于当地医院行头部CT(2011年12月14日)示双侧壳核高密度影。头部MRI检查(2010-12-16)示双侧壳核T1高信号，T2低信号影(见图1、图2)。诊断为非酮症高血糖性舞蹈症，给予胰岛素皮下注射控制血糖，同时密切监测血糖。入院3d血糖控制基本平稳，空腹血糖 6.5 ～8.5mmol/L，餐后血糖 8.0 ～12.4mmol/L，患者肢体舞蹈动作明显减轻，入院6d不自主运动基本消失。随访6个月，空腹血糖水平控制在6.5～8.5mmol/L，餐后血糖水平控制在10～12mmol/L，四肢舞蹈样动作无复发。

病例2，女性，70岁，因“右上肢不自主运动半个月”于2011年4月26日入院。该患者表现为右上肢不能控制的舞蹈样运动，伴有面部挤眉弄眼、蹙额等不自主运动，于紧张时加重，安静时减轻，入睡后消失。既往糖尿病病史10年，血糖控制不佳;高血压病史4年。否认慢性肝病、风湿热、甲状腺疾病史。否认烟酒等不良嗜好及毒物接触史。否认舞蹈病家族史。入院查体:意识清楚，右上肢舞蹈样运动，四肢肌力Ⅴ级，肌张力降低，四肢腱反射减弱，Babinski征(-)，共济运动及深浅感觉查体正常。入院末梢血糖25.4mmol/L。实验室检查:白细胞 10.27×109/L，粒细胞 7.78×109/L;空腹血糖17.43mmol/L，糖化血红蛋白13.7%，尿糖()，酮体微量，血浆渗透压312mOsm/L，余风湿、血沉、肝肾功能及血电解质等未见明显异常。患者发病第2天于当地医院头部CT(2011年4月9日)未见明显异常，头部MRI检查(2011年4月9日)示左侧尾状核头及壳核T1高信号、T2等信号影(见图3～图5)。复查头部MRI检查(2011年4月25日)示左侧尾状核头及壳核T1高信号，T2等信号影，较前无明显变化。诊断为非酮症高血糖性舞蹈症，给予胰岛素皮下注射及口服降糖药控制血糖，密切监测血糖情况。入院4d后患者血糖控制平稳，空腹血糖 7.2 ～8.9mmol/L，餐后血糖 9.8 ～12.3 mmol/L，右上肢舞蹈动作略有减轻;加用氯硝西泮0.5mg/次，1次/d，约6d后不自主运动基本消失，即停药。随访6个月，空腹血糖控制在7～9mmol/L，餐后血糖控制在10～14mmol/L，不自主运动无复发。

病例3，女性，73岁，因“左上肢及面部不自主运动4d”于2011年10月1日入院。该患者表现为左上肢不自主快速、无目的、无节律、粗大舞蹈样动作，同时伴有面部挤眉弄眼等不自主运动，意志不能控制，入睡后上述症状消失。既往糖尿病病史20年，血糖控制不佳。否认慢性肝病、风湿热、甲状腺疾病史。否认烟酒等不良嗜好及毒物接触史。否认舞蹈病家族史。入院查体:意识清楚，左上肢舞蹈样运动及面部不自主眨眼，四肢肌力Ⅴ级，肌张力降低，四肢腱反射正常，Babinski征(-)，共济运动及深浅感觉查体正常。发病时末梢血糖28.4mmol/L。实验室检查:空腹血糖16.85mmol/L，糖化血红蛋白13.7%，尿糖()，酮体阴性，血浆渗透压314mOsm/L，余血常规、血沉、超敏 CRP、风湿、甲功、肝肾功能及血电解质等未见明显异常。头部CT检查(2011年10月1日)示右侧尾状核头及壳核高密度影。头部MRI检查(2011年10月3日)示右侧尾状核头及壳核T1略高信号、T2低信号影(见图6～图8)。诊断为非酮症高血糖性舞蹈症，给予胰岛素皮下注射，口服降糖药控制血糖，及氯硝西泮1mg/次，2次/d，密切监测血糖情况。入院7d后患者血糖控制基本平稳，空腹血糖 6.8～9.6mmol/L，餐后血糖 9.8～13.2mmol/L，右上肢舞蹈动作无明显缓解，加用氟哌啶醇2mg/次，1次/d。患者入院约20d后不自主运动基本消失。患者出院至今仍服用氟哌啶醇2mg/次，1次/d，空腹血糖控制在7～10mmol/L，餐后血糖控制在10～13mmol/L，舞蹈样动作无复发，现于随访中。

2 讨论

非酮症高血糖性舞蹈症，又称非酮症性高血糖合并偏侧舞蹈症(Hemichoreaassociated with non-ketotic hyperglycemia，HC-NH)由Bedwell SF于1960年首次提出，典型的三联征表现为:非酮症性高血糖、舞蹈症及头部MRI显示T1加权相对侧纹状体高信号［1］。

Oh SH等［2］报道，该病好发于老年女性，平均发病年龄为71.1岁，男女比例为1:2。性别差异可能与多巴胺高反应性有关［3］。患者常急性起病，表现为一侧或双侧肢体不自主运动-舞蹈样动作，严重时可表现为投掷动作，大多数患者为单侧舞蹈，部分患者可伴有挤眼、伸舌等头面部不自主运动，少数患者可出现癫痫发作［4］。主要体征为舞蹈侧肢体肌张力减低，也可出现如锥体束征、短暂性肢体无力、面肌颤搐等局灶神经系统体征。实验室检查显示发病时血糖高，临床症状随着血糖的控制好转或消失，血糖控制不良时可复发［2，5］。本组3例患者均为老年女性，急性起病，1例为双侧舞蹈样运动，2例为偏侧舞蹈症;3例既往均有糖尿病病史且血糖控制不佳，发病时血糖均在25mmol/L以上。本组1例患者入院降糖治疗后血糖波动在7～13mmol/L，单纯控制血糖治疗舞蹈症状即逐渐减轻或消失。另2例患者入院后血糖波动较大，在10～29mmol/L之间，经4～7d后血糖水平才控制基本正常，控制血糖后舞蹈症状也不能完全消失，需加用氯硝西泮或氟哌丁醇及氯硝西泮联合治疗方可缓解舞蹈样症状。可见血糖越高，症状越重，在治疗上也更加困难［2］。

基底节对运动功能的调节主要通过与大脑皮质-基底节-丘脑-大脑皮质环路的联系环路实现。基底节病变常引起该环路活动异常，导致直接通路和间接通路平衡被打破，间接通路过度抑制而导致舞蹈样动作发生［6］。糖尿病患者易发生动脉硬化，常存在基底节区慢性缺血，非酮症高血糖性舞蹈病发病时血糖水平较高，可进一步加重基底节区的损害而产生舞蹈症［7］。当高血糖发生时，局部脑血流下降及糖代谢衰竭［8］，细胞能量代谢以无氧代谢为主，三羧酸循环被抑制，脑细胞以γ-氨基丁酸为能量，酮症患者有乙酰乙酸作为再合成γ-氨基丁酸的物质，而非酮症高血糖患者的γ-氨基丁酸则被很快耗竭，多巴胺作用相对亢进，造成动作增加和肌张力减低，导致基底节正常活动受到损害，产生舞蹈症［2，9］。本组3例患者发病时血糖均升高，1例患者尿酮体阴性，2例患者尿酮体微量，符合舞蹈症发生的上述病理生理基础。由于血糖升高，3例患者均处于高渗状态，这也与国外的临床报道一致。高血糖单独或者与高血浆渗透压联合作用导致患者基底节区功能障碍而出现舞蹈样不自主运动［7，10］。Narayanan S［11］等研究也表明高血糖与高渗透压可破坏血脑屏障，导致细胞内酸中毒，从而引起局部组织代谢异常。此外，高血糖可导致外周血红细胞代谢紊乱形成棘红细胞和纹状体的抗原交叉反应，参与舞蹈病的病理过程［12］。

非酮症高血糖性舞蹈症有着较为特异性的影像学表现，即头部MRI T1加权相基底节区以壳核为主的高信号病灶，双侧舞蹈表现为双侧基底节区改变;单侧舞蹈则为舞蹈肢体对侧基底节区改变。随着患者病情的好转，高信号病变可消失或减弱［5］。目前对于引起这种影像学改变的病变性质还存在争论。最初认为头部CT高密度和MRI高信号为钙化，但CT与MRI改变不一致及随访数月后部分患者上述病灶减弱或消失均排除了钙化的可能［4，13］。根据患者急性发病、头部CT显示纹状体稍高密度;MRI表现为T1高信号、T2为低或等信号并且可逆，有研究者提出，斑片状出血后的不同时期细胞内正铁血红蛋白和含铁血黄素沉积可造成这种影像学改变［14］。但与常规血肿不同的是，病灶局限于壳核和尾状核，不累及丘脑和内囊等周围组织，无占位效应。目前病理活检［3，15］仅发现壳核区的星形胶质细胞增生和空泡形成，既无任何含铁血黄素沉积，也无斑片状出血和钙化。Wintermark等［13］认为高血糖或高渗透压可能导致壳核内白质一定程度的华勒变性(wallerian degeneration)，华勒变性的过程中可导致蛋白质脱水从而可解释其影像学变化。本组3例患者头部MRI均符合非酮症高血糖性舞蹈症的典型影像学表现。仔细观察发现，本组例2患者发病3d后头部CT未见明显异常，而同时间行头部MRI检查则显示T1尾状核头及壳核高信号、T2等信号。例3患者发病4d后行头部CT可见尾状核头及壳核明显高密度影，而发病6d后行头部MRI检查却发现T1尾状核头及壳核呈略高信号。因此通过观察本组3例患者可发现，非酮症高血糖性舞蹈症的影像学表现呈动态演变过程，更支持壳核白质华勒变性的解释，但关于头部CT及MRI中病灶出现的时间顺序仍需进一步研究。

本病诊断较为明确，根据典型的临床表现，结合血糖升高等实验室检查及特异性影像学表现，并排除肝豆状核变性、甲状腺功能异常所导致的舞蹈病、风湿性舞蹈病、棘红细胞增多症、慢性进行性舞蹈病等疾病，可以明确诊断。

对急性起病的老年女性舞蹈症患者应密切监测其血糖水平，如伴有非酮症性高血糖，则需积极控制血糖。本组2例轻症者控制血糖后症状缓解，另1例加用氟哌啶醇后症状得到控制。提示本病预后良好，需依据病情采取个体化治疗方案。

随着医疗水平的进步和检测手段的增加，我们对本病的研究将更加深入。临床医生应提高对该病的认识，早期诊断，避免误诊、漏诊，及时针对病因，制定合理有效的治疗方案，提高患者的生活质量。

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图1 头部CT(2010年12月14日)示双侧壳核高密度影。图2 头部MRI(2010年12月16日)示T1相双侧壳核T1高信号影。图3 头部CT(2011年4月9日)未见明显异常。图4 头部MRI(2011年4月9日)示T1相左侧尾状核头及壳核高信号影。图5 头部MRI(2011年4月9日)示T2相左侧尾状核头及壳核等信号影。图6 头部CT(2011年10月1日)示右侧尾状核头及壳核高密度影。图7 头部MRI(2011年10月3日)示T1相右侧尾状核头及壳核略高信号影。图8 头部MRI(2011年10月3日)示T2相右侧尾状核头及壳核低信号影，左侧基底节小缺血灶

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