数码彩色眼底照相对糖尿病视网膜病变早期诊断模式的研究

王中颖

内蒙古自治区人民医院 眼科，内蒙古 呼和浩特 010010

数码彩色眼底照相对糖尿病视网膜病变早期诊断模式的研究

王中颖

内蒙古自治区人民医院 眼科，内蒙古 呼和浩特 010010

目的 采用直接眼底镜检查、数码彩色眼底照相、荧光素眼底血管造影及光学相干断层扫描等4种方法，对糖尿病视网膜病变患者进行检查和评估，探讨早期糖尿病视网膜病变筛查方法。方法 对2009年1月～2010年1月就诊我院眼科门诊的糖尿病患者，进行直接眼底镜检查、数码彩色眼底照相、荧光素眼底血管造影及光学相干断层扫描检查。以荧光素眼底血管造影诊断为标准，分析各种检查结果的敏感性、特异性及与眼底荧光血管造影诊断的一致性。结果 以糖尿病视网膜病变1期为筛查阈值时，眼底彩色照相的敏感性、特异性均明显高于直接眼底镜检查，Kappa检验有高度一致性；以糖尿病视网膜病变2期为筛查阈值时，直接眼底镜检查与眼底彩色照相的特异性基本一致，但眼底彩色照相的敏感性明显高于直接眼底镜检查，Kappa检验有高度一致性。同正常组相比，糖尿病视网膜病变1期视网膜各方位厚度并无明显增加，糖尿病视网膜病变2期各方位神经上皮层厚度比相应方位的正常组增加。结论 数码彩色眼底照相可作为糖尿病视网膜病变2期以上患者的主要筛查诊断方法。

眼底血管造影仪；检眼镜；OCT仪；糖尿病视网膜病变；筛查

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是一种严重影响糖尿病患者视力的疾病，开展糖尿病视网膜病变的筛查可以显著提高视网膜病变的检出率，预防其可能造成的不可逆的视觉损害。目前，数码彩色眼底照相已经成为糖尿病视网膜病变筛查的重要工具[1-3]，本文拟以荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography, FFA）为标准对数码彩色眼底照相筛查糖尿病视网膜病变的结果进行评估，并通过光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography ，OCT）分析不同时期筛查的糖尿病患者视网膜组织结构的变化。

1 资料和方法

1.1 对象

连续收集2009年1月至2010年1月内蒙古自治区人民医院眼科门诊符合病例入选标准的糖尿病患者（1型或2型）136例。其中，男56例，占41%；女80例，占59%；年龄31～73岁，平均52岁。

病例入选标准：① 根据WHO糖尿病诊断标准确定为1型或2型糖尿病；② 采用直接检眼镜检查除外增殖型糖尿病视网膜病变及明显屈光间质混浊影响眼底成像清晰度者；③ 18岁以上成年人且无明确心脑血管疾病；④ 所有患者自愿参加，并签订知情同意书。

1.2 方法

所有患者使用复方托吡卡胺（美多丽）充分散瞳，再进行以下方法检查。

1.2.1 直接眼底镜检查

由眼底病专科医生进行直接眼底镜检查。

1.2.2 眼底照相

使用TOPCON MARKⅡ 3D 1000 OCT仪采集患者6个视野45°眼底彩色照片，照片要求完整清晰。

1.2.3 荧光素眼底血管造影

用20%荧光素钠3 mL肘静脉注射，采用海德堡眼底血管造影仪（HRA）进行45°视野的荧光素眼底血管造影拍摄。

1.2.4 光学相干断层扫描

使用TOPCON 3-D 2000 OCT仪，采用线性扫描方式。对每只眼的图像选择长度为4.5 mm的水平方向线性扫描图像进行测量分析，将视网膜内、外层厚度的比值作为观察指标，通过10个点的比值平均，得到每只眼的平均值。

1.2.5 诊断指标

图像阅读和分级诊断由同一名眼底病专家按照双盲的原则独立完成，根据国际眼科学会糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿病变严重程度分级标准，分别确定直接检眼镜检查、眼底照相及荧光素眼底血管造影分级诊断。

1.2.6 统计分析

采用SPSS 13.0建立数据库和评价筛查方法的统计分析，以荧光素眼底血管造影为金标准。分别评价直接检眼镜和彩色眼底照相的结果，分析指标包括敏感度（Se）、特异性（Sp）、Youden指数。并进行Kappa检验，Kappa值由Landis&Koch（1977）定义如下：0.41～0.60为中度一致性，0.61～0.80为显著一致性，＞0.80为高度一致性。

2 结果

本研究选取的136例糖尿病患者均获得符合质量要求的双眼眼底彩色照片和FFA及OCT照片。其中，18眼为DR0期，49眼为DR1期，54眼为DR2期，11眼为DR3期，4眼为DR4期。

（1）以FFA诊断为金标准，DR1为筛查阈值时，眼底彩色照相的敏感性、特异性均明显高于直接眼底镜检查。Kappa检验有高度一致性，表明眼底彩色照相优于直接眼底镜检查（表1）。

表1 以DR1为筛查阈值时的不同筛查方式的敏感度、特异性、Youden指数、Kappa值

（2）以FFA诊断为金标准，DR2为筛查阈值时，直接眼底镜检查与眼底彩色照相的特异性基本一致，但眼底彩色照相的敏感性明显高于直接眼底镜检查，Kappa检验有高度一致性，表明眼底彩色照相优于直接眼底镜检查（表2）。

表2 以DR2为筛查阈值时的不同筛查方式敏感度、特异性、Youden指数、Kappa值

表3 DR1与DR2组黄斑区视网膜神经上皮厚度比较（）μm

表3 DR1与DR2组黄斑区视网膜神经上皮厚度比较（）μm

组别中心凹上方下方鼻侧 颞侧DR1249.3±32.1289.5±34.6297.3±31.1295.4±17.9272.3±29.8 DR2267.8±92.4317.7±61.2301.4±89.8 312.3±65.4289.4±70.1正常对照219.2±10.9289.7±16.1291.0±13.4292.9±15.9289.6±13.4

（3）DR1和DR2组OCT检查结果。 OCT横截面图像显示，DR1黄斑区各层反射光带未见明显异常。DR2期有3眼（5.5%）显示为黄斑区神经上皮外层点状高反射。两组患者黄斑部神经上皮层厚度与正常对照组比较，见表3。表中数据以平均值±标准差（）表示。同正常对照组相比：DR1组视网膜个方位厚度并无明显增加，差异无显著性（p＞0.05）；DR2组各方位神经上皮层厚度比相应方位的正常组增加，差异均有显著性（p＜0.05）。

3 讨论

糖尿病视网膜病变是糖尿病患者全身并发症中最为严重的微血管病变之一。是一种发病率高、致盲性大的眼病，手术并发症多、预后不佳。其关键是早期预防、及时诊断、并在合适时机进行激光等治疗。通过流行病学调查显示：大量无眼部症状的糖尿病视网膜病变患者未被及时发现，致使就诊时间延迟，从而错过了最佳治疗时间，导致视力遭受严重损害。通过对糖尿病视网膜病变早期筛查敏感性及特异性评价，得出完善的筛查方案，建立早期检查诊断模式，确定适合大规模糖尿病患者筛查的快速、准确、经济、方便和实用的方法。

随着数字成像技术的发展，数码彩色眼底照相正成为开展糖尿病视网膜病变筛查的主要方法[1-3]。国内学者于强等人[4]报道，糖尿病视网膜病变筛查中，眼底照相敏感度、特异度为90.9%、83.3%，而直接检眼镜敏感度、特异度为72.7%、72.2%。Larsen等人[5]也证实，眼底照相技术进行筛查和确诊导致视力损害的糖尿病视网膜病变要比眼底镜检查更为敏感。Bursell等人[6]研究报道，DR1为筛查阈值时，眼底彩照的Kappa值为中度一致，DR2为筛查阈值时，Kappa值为高度一致。本组研究证实，DR1为筛查阈值时，眼底彩色照相的敏感性、特异性均明显高于直接眼底镜检查，眼底照相的Kappa值为高度一致性，眼底镜为中度一致性。根据早期糖尿病视网膜病变研究（ETDRS）和糖尿病控制与并发症研究（DCTT）提出，DR检查的主要目的是检出需要眼科综合检查和治疗的糖尿病视网膜病变患者。因此，本研究仍然设定DR2为筛查阈值，结果发现眼底彩色照相的敏感性、特异性均明显高于直接眼底镜检查，眼底照相的Kappa值为显著一致性，眼底镜的一致性较差。从而证实眼底彩色照相对病变检出率的敏感性和特异性优于直接检眼镜。

OCT是一种既可提供视网膜横断面图像，同时又可测量视网膜及视网膜神经纤维层厚度的新型检查工具，为检测糖尿病黄斑病变的视网膜感觉层厚度的一种可靠方法。OCT能敏感地定量发现视网膜的厚度改变和水肿，在矢状剖面上，可确定水肿的部位和性质。OCT可辅助眼底荧光血管造影，用于诊断糖尿病黄斑水肿和渗出。眼底荧光血管造影能敏感观察到血管渗漏的存在和程度，但不能直接反应视网膜厚度及视网膜下积液情况。近期，OCT被很多学者用于糖尿病视网膜病变诊断及治疗的研究。Biallosterski C等人[7]应用OCT检查发现1型糖尿病患者早期即可出现周边视网膜厚度变薄。Schaudig UH等人[8]也证实，即使没有任何黄斑水肿的临床症状和体征，糖尿病视网膜病变患者也比正常人的视网膜厚度薄，尤其鼻上象限视网膜变薄显著。但是，Bressler NM等人[9]研究却表明，OCT显示无视网膜病变或轻微视网膜病变的糖尿病患者与正常人的视网膜厚度无显著差异。本组研究发现：同正常组相比，DR1组视网膜个方位厚度并无明显增加，差异无显著性； DR2组各方位神经上皮层厚度比相应方位的正常组增加，差异显著。因此，采用OCT观察早期糖尿病视网膜病变患者视网膜厚度变化还需多中心、大样本的进一步研究。

总之，以DR2为筛查阈值，采用数码彩色眼底照相诊断与眼底荧光血管造影诊断结果具有显著一致性和较高敏感度和特异度，可以作为糖尿病视网膜病变早期筛查的主要方法。

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Role of Ocular Fundus Imaging in Research of Early Diagnostic Mode for Diabetic Retinopathy

WANG Zhong-yin
Ophthalmology Department, Inner Mongolia People,s Hospital, Hohhot Inner Mongolia 010010, China

Objective Diabetic retinopathy (DR) in patients with diabetic mellitus (DM) are estimated and detected through direct funduscopy, digital fundus imaging, fundus fluorescein angiography (FFA) and optical coherence tomography (OCT). Methods All diabetes who

examination in ophthalmic outpatient department of our hospital underwent direct funduscopy, digital fundus imaging, FFA and OCT. Then taking the diagnosis of FFA as the standard, we could not only analyse the sensitivity and specif city, but also analyse consistency diagnosed by FFA. Macular thickness in all the quadrants and foveal volume were evaluated. Results When diabetic retinopathy in f rst stage is being taken as referable DR threshold, ocular digital fundus imaging gave higher sensitivity and specif city than direct funduscopy, Kappa inspection has high consistency; when diabetic retinopathy phasez is being taken as referable DR threshold, direct funduscopy gives an identical specificity with ocular digital fundus imaging, but a lower sensitivity. Kappa inspection has high consistency. No obvious differences in the various positions retina thickness were found between mild nonproliferative diabetic retinopathy and healthy controls. However, there were significant differences between diabetic retinopathy phase and healthy control. in mean foveal volume and sectoral macular thickness in all the quadrants. Conclusion Digital ocular fundus imaging is suitable for diagnosing screening of early DR, especially diabetic retinopathy phase or more severe.

fundus f uorescein angiography; ophthalmoscope; OTC equipment; diabetic retinopathy; screening

R774.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.08.010

1674-1633(2012)08-0040-03

2012-03-19

内蒙古自治区卫生厅基金项目（2006049）。

作者邮箱：nmyyggx@163.com