BNP联合APACHEⅡ评分在危重病患者预后评价中的意义*

黄世芳， 李自成， 高友山， 张民杰， 郭 军

(暨南大学附属第一医院1重症医学科，2心血管内科，广东 广州510632)

目前，ICU危重病预后的研究往往单一地应用急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ系统(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)［1－2］。鉴于危重病患者中，大多合并心肌损伤，而B型钠尿肽(B－type natriuretic peptide;brain natriuretic peptide，BNP)在心肌损伤领域具有诊断作用。目前较少有应用 BNP联合APACHEⅡ评分进行危重病患者预后评价的研究。为此，我们检测了危重病患者血中BNP水平，以探讨危重症患者BNP水平以及APACHEⅡ评分在评价危重病患者预后中的作用。

材料和方法

1 一般资料

经ICU转入标准评价，收集2009年10月至2010年2月期间转入暨南大学附属第一医院重症监护室的62例患者资料，纳入包括并存休克、感染、缺氧、心律失常、电解质紊乱及存在各器官或系统严重障碍的患者，其中男38例，女24例;年龄12～89岁。纳入标准均符合《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南(2006)》提出的ICU收治范围。患者转入即进行APACHEⅡ评分，均≥13分。该研究通过医院伦理委员会批准，并与患者家属签有知情同意书。

2 方法

患者在入ICU 1 h内即进行血常规、急诊生化、动脉血气分析等实验室检查并进行APACHEⅡ评分。在入ICU 24 h内抽取中心或者外周静脉血2 mL并以乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)真空抗凝管混匀抗凝、保存以待BNP检测。采用雅培公司(Abbott AxSYM)的AxSYM BNP试剂，应用化学发光法运行于AxSYM平台测定BNP(测量范围0 ～4 000 ng/L，Cut－off值100 ng/L)。

3 统计学处理

应用SPSS12．0统计学软件包分析。计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示，经方差齐性检验后采用t检验或q检验比较均数，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 存活组与死亡组患者的APACHEⅡ评分及血浆BNP水平

62例患者存活44例，死亡18例，病死率为29.0%。APACHEⅡ评分13～39分，平均(24．35±7．26)分，血清 BNP浓度平均为(1 165．15±1 120.76)ng/L。其中存活组与死亡组性别、年龄组成无差异，死亡组APACHEⅡ评分值和血清BNP浓度均明显高于存活组，差异显著(P＜0．01)，见表1。

2 BNP水平分组下的APACHEⅡ评分值、呼吸机使用率及病死率

62例患者按血浆BNP水平(ng/L)分为4组:组1:BNP≤95;组2:BNP介于96～459;组3:BNP介于460～1 006;组4:BNP≥1 007。4组患者 APACHEⅡ评分值随着BNP水平升高而升高;4组患者呼吸机使用率随BNP水平升高而升高，分别为12.5%、50．0%、63．2%和81．0%，总呼吸机使用率59．7%;4组患者病死率的差异显著，随BNP水平升高而升高，总的病死率为29．0%，见表2。

表2 BNP水平分组下的APACHEⅡ评分值、呼吸机使用率及病死率Table 2．APACHE II score，rate of mechanical ventilation application and fatality rate based on plasma BNP level grouping

3 存活危重病患者按BNP分组下的APACHEⅡ评分值、呼吸机通气时间和住院天数

44例存活患者，按血浆BNP水平(ng/L)分为4组:组1:BNP≤95;组2:BNP介于96－459;组3:BNP介于460～1 006;组4:BNP≥1 007。4组间APACHEⅡ评分值、呼吸机通气天数和住院天数差异有统计学意义，这些指标随着BNP水平升高而升高，见表3。

讨 论

国内外大量研究都表明，APACHEⅡ分值和患者的病情严重程度呈明显正相关，且预测病死率和实际病死率有较高的吻合度［1－2］。本研究表明，死亡组患者的APACHEⅡ分值较存活组明显增高，而且患者死亡率随APACHEⅡ评分升高而升高。这与以往的相关研究相符［3］。分析重症患者死亡率随APACHEⅡ分值升高而升高的原因，危重症患者多有基础疾病史，如慢性支气管炎、高血压、糖尿病、肾功能不全等，入院时机体常存在休克、感染、缺氧、心律失常、电解质紊乱等多种内环境失调。上述指标的异常数量和数值的高低直接影响APACHEⅡ评分的高低，亦同时可以说明患者受损脏器的数量越多，患者的预后自然越差［4］。廖宇舲［5］的研究提示平均动脉压≤70 mmHg、动脉血氧分压≤70 mmHg和低Glasgow评分是死亡的危重病患者早期出现的独立危险因素，提示APACHEⅡ评分中关于氧合的指标分值越高，患者的氧合情况越差，低氧的情况越严重，需要使用呼吸机的可能性也就越高。APACHEⅡ

表3 存活危重病患者按BNP分组的APACHEⅡ评分值、呼吸机通气时间及住院天数Table 3．APACHE Ⅱ score，duration of ventilation and length of hospitalization of survival critically ill patients based on plasma BNP level grouping

评分对肺、脑、肾等器官的功能有明确的评估指标，但对心功能的评估，仅有平均动脉压和心率2项指标，只能大概反映循环的稳定情况，缺乏针对性。

BNP水平与心功能分级的对应数值没有明确的界定，本文根据相关文献［6］，按照NYHA心功能分级对应的BNP水平对本研究所包含的62例病例进行分组。以往关于BNP与呼吸相关的研究多用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难［7］。本研究统计发现各BNP水平组的呼吸机使用率有显著差异(χ2=11.990，P=0．007)。分析其可能原因为:(1)心肺功能常常相互影响，肺心病、肺动脉高压同样能引起右心室结构和功能改变，如慢阻肺患者常发生右心功能不全，ARDS病人由于肺循环阻力高必然影响心功能。(2)ICU病人常常心肺功能同时受损。王君

等［8］的研究提示，脓毒症患者血浆 BNP水平升高，代表发生心力衰竭的临床指标BNP升高并非仅见于心力衰竭患者，还可作为脓毒症患者病情严重程度的预后指标。(3)单纯心功能不全也是增加呼吸机使用率的因素。

在危重病患者的治疗中，首先关注的预后指标就是住院病死率。本研究结果表明死亡组APACHEⅡ分值和血清BNP浓度均明显高于存活组，两者差异显著(P＜0．01)。有研究发现，心肌梗死患者与有心肌损伤患者的病死率相近(44．4%和41．2%)，并且都明显高于无心肌损伤的患者。已识别和未识别的心肌损伤引起相同的临床结果，提示我们应该同样重视隐匿性的心肌损伤［9］。国外亦有研究表明危重病患者发生心肌损伤病死率高达40%［2］。王君等［8］的研究还提示脓毒症死亡组血浆BNP浓度和APACHEⅡ评分明显增高，这些都与本研究的结果相符。

综上所述，BNP和APACHEⅡ评分的升高对危重症患者的存活、机械通气发生率、通气时间、住院时间等主要预后指标的预测有重要意义。

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