不同降糖方式对外科手术的影响

贾素华 靳丽 耿华培 温志谦 靳永池

2型糖尿病患者需要手术治疗时，由于应激反应使病情加重，而持续高血糖又是发生内皮细胞功能紊乱、感染、伤口不愈合等的危险因子。若围手术期处理不当，可导致糖尿病加重，影响手术安全及术后恢复，甚至发生严重并发症可导致死亡［1］。对需要接受外科手术的糖尿病患者，建议患者使用胰岛素治疗，但临床工作中有些患者担心胰岛素会“成瘾”而拒绝使用。本研究回顾性分析比较围手术期时口服药和胰岛素强化血糖治疗方案的疗效。胰岛素强化治疗可以采用皮下多次注射或胰岛素泵的使用，因胰岛素泵在基层医院的使用受到各方面的限制，本研究胰岛素强化治疗方案还是采用皮下注射，即“三短一中法”(三餐前短效胰岛素和睡前中效胰岛素)和2次餐前预混胰岛素。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择宁晋县医院2008年6月至2010年10月合并糖尿病的手术患者286例，男186例，女100例;年龄49～72岁，平均年龄(58±9)岁;术前已知有糖尿病患者232例，采用口服降糖药治疗182例，术前因需要手术改为胰岛素治疗142例，两次餐前皮下预混胰岛素80例;“三短一中法”62例;拒绝使用胰岛素40例，仅在禁食期间静脉补液时使用胰岛素，余继续使用口服药。使用胰岛素治疗50例，2次餐前皮下预混胰岛素32例，“三短一中法”18例。无糖尿病史但围手术期发现血糖升高且达到糖尿病诊断标准者54例，17例使用口服药，37例胰岛素(20例两次预混，17例“三短一中法”);其中4例为1型糖尿病患者(T1DM)，余为2型糖尿病(T2DM)。手术类型:胃肠手术84例，食道手术66例，肺部手术38例，肝胆胰手术23例，阑尾切除术24例，骨科手术51例。

1．2 方法 术前糖尿病控制，无论是口服药还是注射胰岛素治疗。空腹血糖值控制在4．3～8．4 mmol/L方可进行手术。术中处理，血糖的监测一般于手术前测血糖1次，术中平均每1～2小时测血糖，根据血糖随时调整术中胰岛素的用量，维持血糖值7．5～14．6 mmol/L。术毕即测血糖。术后第1天每1～2小时测血糖1次，平稳后改为6 h测1次。术后补液应根据患者的手术类型进行分析，患者在禁食时期按糖∶胰岛素=(4～6)∶1给予胰岛素，再根据血、尿糖值进行加减。每1～6小时测定血糖值，再加以调节，将血糖值控制在4．0～10．0 mmol/L，并注意电解质的补充。可以进食后，根据血糖给予短效胰岛素治疗;正常进食后，恢复其术前治疗方案，并根据血糖调整药物或胰岛素剂量。分析3组术后并发症的发生率和伤口愈合拆线情况。

1．3统计学分析计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

口服药组的感染发生率显著高于胰岛素组，差异有统计学意义(P＜0．01)，而且出现了心功能不全1例，代谢性酸中毒1例，术后患者伤口愈合明显缓慢，导致拆线时间延长;胰岛素治疗2组差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 3组术后常见并发症及伤口愈合情况分析

3 讨论

糖尿病患者围手术期并发症及病死率较非糖尿病者高5倍左右，糖尿病可诱发或加重外科疾病，外科疾病又可使糖尿病加重［1］。二者之间互相影响，良好的血糖控制能促进伤口的愈合，并能减少术后并发症，提高手术的成功率。杨飞等［2］研究证实糖尿病组围手术期较对照组明显延长，且手术创伤越大，术后恢复时间越长。

术后并发症的发生率与术前、术中及术后血糖的控制都有关系。研究发现:血糖水平维持在8 mmol/L以上时，手术的危险性增加［2］。因此，全血空腹血糖在 5．55～8．33 mmol/L为宜［3］，我们掌握在不出现低血糖的前提下，对于合并糖尿病的患者将空腹血糖控制在4．3～8．4 mmol/L。因为手术时患者的情绪紧张、应激状态会使肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素及甲状腺素等升糖激素分泌增加，葡萄糖利用减少，糖异生增加，血糖升高，如不加强术前血糖控制，术中及术后血糖会更加难以控制，而且也会增加酮症酸中毒和高渗昏迷的风险。因此，良好的空腹血糖是保证手术效果、预防并发症的关键。

关于血糖控制的方式，大多数学者都主张围手术期采用胰岛素治疗。但是，在基层医院，患者对于胰岛素的认识有限，有些患者解决拒绝使用胰岛素治疗，我们的研究发现，与胰岛素相比，口服药组的感染发生率明显增加，而且手术时间也明显延长。因此，提高广大患者对胰岛素的认识，尽可能动员患者术前使用胰岛素，能提高手术的成功率，减少并发症。而且围手术期使用，康复后可以停用胰岛素，继续使用口服药，也不会增加“成瘾性”［4］。至于胰岛素强化治疗采用那种方式，如果条件允许胰岛素泵是最佳选择，可以平稳降血糖，剂量调整方便，早期快速达标，低血糖发生率低。但是，在基层医院，受各方面条件尤其是经济因素，胰岛素泵的使用不能普及。皮下胰岛素注射是目前的首选，邓微等通过骨科围手术期患者胰岛素的使用，发现“三短一中法”的方法术前血糖控制更好、达标时间更短［5］。我们的观察结果并没有显著性差异。我们认为相对于两次餐前预混胰岛素的治疗，“三短一中法”的方法胰岛素剂量调整更加方便，可以提高达标率，而2次注射可能更加方便，也易于被患者接受，目前很多患者的术前胰岛素调整、注射都是在门诊进行，简单、方便也是不考虑因素。因此，我们认为只要密切监测血糖，根据血糖调整剂量，都是可行的。

对于合并糖尿病的患者，如果需要手术治疗，建议使用胰岛素强化治疗，具体胰岛素注射方式可以根据患者的具体情况，选用个体化方案，最终使血糖达标，提高手术效果，减少并发症的发生。

1 高根五，何亮家．应重视外科患者合并糖尿病的诊治．中国实用外科杂志，1999，19:131．

2 杨飞，许樟荣，胡成伟，等．糖尿病对腹部外科手术的影响．中国糖尿病杂志，2002，10:268-271．

3 陈利红．糖尿病患者髋部骨折的围手术期护理．中国基层医药，2010，17:2442-2443．

4 张金成，李新胜，唐诗玲．胰岛素泵在2型糖尿病患者围手术期中的临床应用．河北医药，2009，31:46-47．

5 邓微，纪立农，张伯松．两种胰岛素治疗方案对2型糖尿病患者骨折围手术期效果的比较．中华全科医师杂志，2009，8:194-196．