吞咽肌群训练及电刺激治疗儿童脑损伤后吞咽障碍

冯兰云 胡天鹏 张绵 石丽 王知丰 赵澎

吞咽障碍(dysphagia)是一种临床症状，表现为食物从口腔运送到胃的过程发生障碍。吞咽活动由口腔、咽、喉和食管肌肉一系列复杂而连续的兴奋和抑制过程组成，一般分为口腔期、咽期和食管期［1］。其中脑瘫儿童吞咽功能障碍伴流涎其发生率10% ～33%［2，3］。脑损伤儿童存在吞咽功能障碍伴流涎会造成进食困难、言语问题、营养不良与生长发育问题。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2009年4月至2010年4月我院康复科采用吞咽肌群训练及电刺激治疗脑损伤后吞咽障碍患儿38例，其中脑瘫32例，脑炎2例，脑发育不全4例;临床主诉多为饮水时有呛咳，流涎，吃饭不嚼等。随机分成治疗组和对照组。治疗组19例，男16例，女3例;年龄1岁10个月～6岁。对照组19例，男18例，女1例;年龄1岁6个月～5岁6个月。

1．2 方法 治疗组:首先对患儿进行洼田氏饮水试验然后做吞咽器官检查，根据评价结果制定康复计划及设定目标。训练计划以评估结果为依据。长期目标可以按3至6个月制定。短期目标为2周至1个月。采用吞咽肌群功能训练，同时根据训练情况指导电刺激治疗(德国Vocastim-Master吞咽言语诊治仪)。训练时间每次30 min，每天1～2次，训练以一对一形式为主。在安静、明亮的治疗室内进行，小年龄儿童可采取仰卧位躺于治疗床上。对照组:采用常规言语治疗和构音基础训练，如吹喇叭。

1．3 评价方法 采用洼田氏饮水试验［4］，对吞咽功能进行判断;同时对吞咽器官检查，主要是舌、唇、腭、颊肌及咀嚼肌的功能检查。

洼田氏饮水试验:一口量采用20 ml可饮用水。(1)1次喝完，无呛咳(根据计时又分为:a:5 s之内喝完;b:5 s以上喝完);(2)2次以上喝完，无呛咳;(3)1次喝完，有呛咳;(4)2次以上喝完，有呛咳;(5)呛咳多次发生，不能效水喝完。吞咽功能判断:正常(1)a:(Ⅰ级;治愈);可疑:(1)a;(2)Ⅱ级;有效;异常:(3)Ⅲ级;无效;(4)Ⅳ级;无效;(5)Ⅴ级;无效。

1．4 治疗方法 异常的嘴唇关闭和舌头运动，舌的不协调、口咽通过延迟及口腔清空不完全，反流以及咽部郁积。吞咽延迟或者不能触发和运动障碍都可引起吞咽困难［5］。

吞咽肌群功能训练:吞咽肌群功能训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。通过其他动作的训练提高吞咽有关神经肌肉的控制能力，加强口咽肌群的力量，提高肌群运动的速度和幅度，选择性改进吞咽成分，如自主控制某些器官的功能比如舌的动作、舌体的动作，以促进食团的通过，减少误吸;患者做舌、下颌的阻抗运动以增强肌力。由于吞咽肌群功能训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。(1)唇功能训练:口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患儿面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患儿，可予以辅助。当患儿可以主动闭拢口唇后，可应用压舌板放于双唇间练习，要求双唇夹住压舌板不滑掉。同时做缩唇展唇训练来促进唇的运动，加强唇的力量。还可用指尖或冰块叩击唇周，短暂的肌肉牵拉和抗阻运动。(2)颊肌、咀嚼肌功能训练:吸吮训练是一种有效的训练面颊肌的方法，用吸管喝水。嚼口香糖来训练咀嚼肌，可促进咀嚼功能。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松;通过主动、被动运动让患儿体会开合下颌的感觉。(3)舌肌运动训练:舌可以促进对食团的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动;通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性;用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。(4)软腭功能训练:冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患儿做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激;对流涎过多患儿，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/d，10 min/次，至皮肤稍发红。(5)咽收肌运动训练:加强唇颊肌抗阻力运动训练，可做吹吸动作或假声训练，可明显的激活上咽缩肌。(6)喉上提肌群运动训练:改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌的开放的被动牵张力。患儿头前伸，使颏下肌伸展2～3 s，然后在颏下施加阻力，嘱患儿低头，可抬高舌背。不能合作患儿辅助治疗。

1．5 电刺激治疗 采用德国Vocastim-Master吞咽言语诊治仪。把电极置于患者的颈部，通过输出电流，对与吞咽言语功能有关的神经肌肉进行电刺激，以改善吞咽肌、构音肌的功能，达到治疗目的。

1．6 统计学分析 应用SPSS11．0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组患儿治疗前后洼田氏饮水试验结果比较 治疗后治疗组的吞咽障碍分级的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P＜0．05);与本组治疗前比较，差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表1。

表1 2组患儿治疗前后洼田氏饮水试验结果比较

2．2 2组患儿疗效比较 治疗组总有效率为89．5%高于对照组的42．1%，差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表2。

表2 2组患儿疗效比较 n=19，例(%)

3 讨论

研究表明:伴流涎和不伴流涎的脑瘫儿童，下意识吞咽频率平均较正常儿童少25%［3］。脑瘫儿童流涎一般出现在非进食状态下，主要由于口轮匝肌、颚舌肌及头颈肌协调障碍以及口腔感觉缺陷，使患儿不能通过吞咽清除口腔内唾液，而并非腺体分泌过多所致。头颈部受累严重的脑瘫儿童也极易发生流涎［6，7］。为此，针对脑损伤患儿采用吞咽肌群功能训练指导吞咽治疗仪治疗儿童吞咽障碍收到了良好的效果。

行为干预是治疗吞咽障碍伴流涎的最基本方法，是针对病因的治疗特别是脑损伤儿童。对认知功能较好及吞咽障碍伴流涎不严重的脑损伤儿童效果更好，但并不能马上完全消除流涎现象，且需长期训练，并需不断强化巩固。行为干预主要是通过正面强化、自我控制及外部信号刺激等来提高儿童对流涎的警觉，增加吞咽频率，从而使流涎减少或消失。

研究表明，对49例12～72个月的脑瘫患儿进行口咽部运动障碍和进食问题的患病率及特征研究，口咽部运动功能障碍患病率达90%，重度障碍的患儿占36．2%，且有慢性营养不良，1岁内吸吮和吞咽异常率分别为57%和38%，该研究对象年龄小，能反映出发育早期脑损伤导致口咽部运动技能发育受阻的情况，提出早期口咽部运动和进食能力评定的重要性［8］。

从神经解剖看病理机制为延髓的疑核和迷走神经背核病变，导致舌咽、迷走、舌下神经失去支配咽、喉、舌肌的正常功能，而出现语言障碍、吞咽困难［9］。也有报道通过一些特殊练习能够改变咽喉壁的运动，通过对B/M型超声图像的研究发现:这些手法也许能够影响咽侧壁的运动时间和幅度［10］。虽然吞咽时口咽部的运动是无意识的，但是吞咽时咽壁的状态可能通过吞咽手法对其干预。

康复目的在于自主改善某些吞咽成分的完成情况。虽然不是所有吞咽的功能成分都能自主改进，一定程度上限制了吞咽治疗技巧发挥作用，但有一些如舌功能、唇功能、喉上举、喉关闭等能自主的加以改变，这样一系列的吞咽策略就能影响和改善某些吞咽成分从而促进吞咽康复［11］。脑损伤后如果患者能够活动，适当清醒度，有一定的吞咽功能就可以给予吞咽治疗。语言治疗师根据吞咽困难的评估结果可以做出治疗指导:比如选择适当性质的饮食，建议每次吞咽动作的量即一口量，吞咽姿势、其他促进性方法、相应的吞咽练习等吞咽策略。

总之，吞咽障碍的康复治疗在儿童生长发育期和疾病治疗中是非常重要的。

1 卓大宏主编．中国康复医学．第1版．北京:华夏出版社，2004．236．

2 Harris SR，Purdy AH．Drooling and its management in cerebral palsy．Dev Med Child Neurol，2001，29:807-811．

3 Nunn JH．Drooling:review of the literature and proposals for management．J Oral Rehabil，2000，27:735-743．

4 大西幸子，孙启良．脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练．中国康复医学杂志，1997，12:141-142．

5 王雪贞．急性脑卒中患者吞咽困难和吸入的筛查．神经损伤与功能重建，2007，2:59-61．

6 Sochaniwskyj AE，Koheil RM，Bablich K，et al．Oral motor functioning，frequency of swallowing and drooling in normal children and in children with cerebral palsy．Arch Phys Med Rehabil，2003，67:866-874．

7 侯梅．脑性瘫痪儿童口咽运动障碍．中华儿科杂志，2004，1:32-34．

8 李海霞，刘路然，杨子超，等．电针治疗Wallenberg综合征后吞咽及构音障碍的临床研究．中医药学报，2007，35:25-26．

9 王熠钊．实时超声对吞咽过程中咽侧壁运动的监测．神经损伤与功能重建，2007，2:61-63．

10 陆静珏，韩英，张贞．早期综合康复疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效分析．中国基层医药，2010，17:802-804．

11 郝冬琳，王利惠，严玲．早期吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察．中国全科医学，2009，12:2153-2154．