早期急性肺栓塞患者血浆标志物变化的研究

王彩玲

急性肺栓塞是指肺动脉及分支嵌塞阻滞，血液供应出现障碍诱发的病变，其发病率高，病病率也较高。临床存在较多漏诊以及低诊断符合率。有研究表明，若及时诊断肺栓塞并给予适当治疗，病死率可降低至2% ～8%［1］。临床诊断急性肺栓塞主要手段为影像学检查和血栓标志物检测等。但影像学检查费用较为昂贵，而现有的血栓标志物尚缺乏特异性。因此寻找检测方便、结果可靠且特异性高的血栓标志物非常必要。本研究对我院收治的56例急性肺栓塞患者，测定相应的血栓标志物水平，探讨具有早期诊断价值的血栓标志物。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2007年3月至2010年12月收治的急性肺栓塞患者56例，男24例，女32例;年龄31～75岁，平均年龄61．5岁。急性肺栓塞诊断依据包括，呼吸困难以及咳血等;心电图检查存在T波倒置，右束支传导阻滞;伴有低氧血症，低碳酸血症;D-二聚体超过500 μg/L;超声心动图显示右房右室扩大，肺动脉高压;胸部螺旋CT显示肺动脉完全或部分低密度充盈缺损。参照急性肺栓塞诊断治疗指南［2］，依据临床表现，心肌损伤以及右室功能不全将急性肺栓塞患者分为低危、中危、高危三个危险亚层。另选我院同期健康体检人群40例，作为对照组，男20例，女20例;年龄30～78岁。2组年龄和性别比差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。入选研究对象排除严重心肝肾疾病等影响研究结果及非自愿参与研究的患者。

1．2 方法 采集患者静脉血4 ml，低温离心分离血浆，冻存－80℃备用。D-二聚体测定采用免疫比浊法定量检测，应用美国全自动凝血分析仪检测，试剂为配套产品。LDH3测定采用Olympus全自动生化分析仪自动检测血浆LDH3含量。纤维酶原激活物(t-PA)测定采用酶联免疫吸附双抗体夹心法测得含量。

1．3统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验或秩和检验进行分析，计数资料采用χ2检验，相关性采用秩相关分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组血浆标志物比较 急性肺栓塞患者D-二聚体、LDH3及t-PA水平显著高于对照组(P＜0．05)。见表1。

表12组D-二聚体、LDH3及t-PA水平测定结果±s

表12组D-二聚体、LDH3及t-PA水平测定结果±s

注:与对照组比较，*P ＜0．05

组别 D-二聚体(mg/L) LDH3(U/L) t-PA(U/L)急性肺栓塞组(n=56) 2．927 ±0．162* 415 ±70* 0．839 ±0．019*对照组(n=40) 0．045±0．008 206 ±500．612 ±0．025

2．2 不同危险级别指标比较 依据2008年急性肺栓塞诊断治疗方案，可将急性肺栓塞患者分为低危24例，中危17例，高危15例。高危组D-二聚体、LDH3及t-PA水平较低危、中危组升高显著(P＜0．05)，而中危和低危2个亚组之间差异无统计学意义(P ＜0．05)。见表2。

表2 急性肺栓塞亚层患者D-二聚体、LDH3及t-PA水平比较

3 讨论

急性肺栓塞严重威胁患者生命和健康，早期诊断及时治疗可有效改善患者愈后，提高患者生活质量。肺栓塞临床治疗主要采用抗凝、溶栓、导管去栓。通常认为右心室功能障碍是肺栓塞患者早期死亡的独立预测因素，通过判断右心室功能障碍情况对患者预后是重要指标。但通过超声心动图检查，特别在基层医院床边操作较为不方便，所以寻找一个简便容易的判断指标非常重要。由于肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，临床常出现误诊和漏诊，早期正确诊断肺栓塞在临床上极为重要。目前已经发现的肺栓塞危险因素包括静脉血流停滞、血液粘滞度增加、高凝状态、制动术、手术和创伤、妊娠、恶性肿瘤、充血性心衰，肥胖症，静脉曲张，炎症性肠病等。

D-二聚体是目前临床上诊断急性肺栓塞常用的血液生化指标，敏感性较强，但特异性较差。由于D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物。所以外伤、手术、单纯下肢静脉血栓以及心肌梗死均会升高D-二聚体水平。所以D-二聚体测定价值在于排除急性肺栓塞［3］。临床上肺栓塞漏诊率较高，诊断中存在一定干扰，诊断方法有限，另外还与患者的临床症状不典型相关。同时与肺栓塞栓子的自我降解密切相关。组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)是调节机体纤溶系统的主要指标。t-PA是分子量为68 000的丝氨酸蛋白酶，是人体血液中存在的两种生理性纤溶酶原激活剂之一，主要起到溶解血栓的作用，在内皮细胞中合成，并选择性作用于血栓纤维蛋白表面，将纤溶酶原转化为纤溶酶，进而降解纤维蛋白。血液t-PA的含量与纤溶系统功能以及血栓危险度相关。

肺栓塞一旦发生就会刺激血管内皮细胞释放大量t-PA，t-PA激活纤溶酶，溶解纤维蛋白，升高血浆D-二聚体。栓塞形成促进肺组织受损或坏死，血运发生障碍。肺组织受损后释放大量LDH3进入血液，故外周血中LDH3水平升高。LDH为乳酸脱氢酶，存在于机体组织中，LDH3是主要存在于肺组织中的LDH同工酶。急性肺栓塞患者LDH升高较为敏感，同样存在特异性较差的弱点。所以检测D-二聚体和LDH3相互补充，有助于提高早期诊断敏感性和特异性。大多数急性肺栓塞患者的肺部血栓可以完全或大部分溶解，肺血管具有非常强大的纤溶能力。t-PA是控制血管纤溶系统关键酶，各种生理病变、血管损伤以及血栓都能刺激大量t-PA释放入血液，t-PA与纤维蛋白表面结合，促进生成纤溶酶，催化快速降解纤维蛋白，所以t-PA是启动纤溶系统重要物质，在栓塞性疾病中扮演重要角色。

急性肺栓塞发病急、来势猛，早期诊断为制定适当的治疗措施提供重要临床依据。D-二聚体、LDH3和t-PA在急性肺栓塞早期有一个相对特征性的动态变化过程，联合检测有助于急性肺栓塞的早期诊断，在急性肺栓塞的确切诊断价值尚需大规模的临床研究进行论证。

1 Goldhaber SZ，Visani L，De Rosa M．Acute pulmonary embolism:clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER)．Lancet，1999，353:1386-1389．

2 Adam T，Arnaud P．Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology(ESC)．Eur Heart J，2008，29:2276-2315．

3 王淑红，刘建敏，金培印，等．急性肺栓塞患者危险分层的生物学指标．临床心血管病杂志，2009，25:680-682．