康复训练联合吸入噻托溴胺和沙美特罗/氟替卡松对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者运动耐力的影响

谭 芳 刘 凌 王 成

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可预防和治疗的疾病［1］。目前COPD的治疗目标是预防和控制症状的急性加重，改善患者的肺功能和健康状况［2］。临床研究表明噻托溴胺和沙美特罗/氟替卡松联合使用在控制症状、改善肺功能及健康状况方面均优于单独使用其中一种药物［3］。我们通过为期一年的观察，旨在了解在此基础上联合康复训练是否对COPD稳定期患者运动耐力有进一步提高。

1.材料与方法

1.1 材料 入选病例为2008年2月至2009年10月门诊及住院患者，最后完成试验共42例，按照2007年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，均符合中重度COPD的诊断，入选标准［3］:①使用支气管舒张剂前FEV1占预计值百分比为30%～65%;②FEV1/FVC＜70%;③吸入400μg沙丁胺醇30分钟后FEV1占预计值百分比升高＜15%或FEV1增加绝对值＜0.2L。排除标准:①支气管哮喘;②除外其他慢性支气管肺疾病和过敏性疾病;③1年内有心肌梗死病史，3年内有心力衰竭病史或有需要药物治疗的任何心律失常;④患有症状明显的前列腺增生、膀胱颈狭窄;⑤窄角型青光眼;⑥对所需吸入的药物中任何一种或其他吸入成分过敏;⑦正在接受全身糖皮质激素(简称激素)治疗或吸入大剂量激素(高于1000μg/d倍氯米松、布地奈德或高于500μg/d氟替卡松)的患者;⑧长期卧床、语言沟通障碍、老年痴呆患者。

1.2 试验设计 按照随机数字表法分为两组:①联合康复训练组(22例)，在吸入噻托溴胺和沙美特罗/氟替卡松的基础上联合康复训练。吸入沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂(50/500μg)，每日2次，经单剂量干粉吸入器吸入噻托溴铵干粉胶囊1粒(18μg)，每日上午1次。同时联合康复训练，以《肺疾病康复治疗指南》宣教片为标准，由呼吸科医生在住院时指导患者进行呼吸肌康复功能锻炼，定期随访。②吸入治疗组(20例)，吸入布地奈德/福莫特罗粉吸入剂(50/500μg)，每日2次，经单剂量干粉吸入器吸入噻托溴铵干粉胶囊1粒(18μg)，每日上午1次。两组患者年龄、性别构成、吸烟史、病程、各项肺功能参数、St.George呼吸疾病问卷(SGRQ)评分和6分钟步行试验(6MWT)比较差异无统计学意义。

1.3 康复训练方法 康复训练以《肺疾病康复治疗指南》宣教片为标准，由呼吸科医生在住院时指导患者进行呼吸肌康复功能锻炼，定期随访确保方法的正确性和康复训练的延续性，训练方法力求简单易学。进行健康教育［1］;缩唇－膈式呼吸［2］:取坐位或立体，姿势自然，用鼻吸气，鱼嘴状呼气，呼吸气时间比为1∶(2～3)，每日3～4次，10分/次左右;呼吸肌运动体操［3］:经缩唇－膈式呼吸配合肢体动作为主，分别进行:①扩胸呼吸运动;②体侧呼吸运动;③握拳呼吸运动;④下蹲呼吸运动;⑤呵气呼吸运动;⑥踏步呼吸运动;⑦抱膝呼吸运动。训练基本原则［4］:根据患者的心肺功能制定锻炼计划，循序渐进，在家属监督下完成，锻炼量以患者自觉稍累而无呼吸困难，脉搏较安静时增加小于20次/分，呼吸增加小于5次/分为宜。

1.4 主要药品与仪器 沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂(商品名:舒利迭，50吸/500μg，英国葛兰素威康公司)，噻托溴铵干粉胶囊(商品名:思力华，18μg/粒，德国勃林格殷格翰公司);Cosmed Pony FX便携式肺功能仪(意大利 COSME公司)，峰流速仪(英国葛兰素威康公司)。

1.5 观测指标 患者每周自测呼气峰流量(PEF)并记录。记录COPD急性加重的次数，必须使用抗生素和(或)口服激素，或必须入院治疗均视为COPD急性加重。分别在0、2周、4周、8周、16周、24周、32周、40周和54周进行随访。随访日停止使用支气管舒张剂6小时，并停止使用试验药物12小时后测量FVC和FEV1，使用SGRQ调查患者的健康状况，并进行6分钟步行试验(6MWT):休息15分钟后让患者平地尽力快速步行，记录6MWT。

1.6 统计学处理 全部数据使用SPSS11.5统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，两组数据的比较采用方差分析，组内试验前后结果的比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 肺功能的变化 两组患者在第2周以后，FEV1均明显升高，并且一直持续到试验结束。联合康复训练组的FEV1升高明显高于吸入治疗组。试验结束时，联合康复训练组的FEV1提高了17.4%，吸入治疗组提高了9.9%。其他肺功能参数也存在同样的趋势。见表1。

表1 42例COPD患者试验前后肺功能变化(±s)

表1 42例COPD患者试验前后肺功能变化(±s)

注:a与试验前比较，均P＜0.01;b两组试验后比较，均P＜0.01。

组别FEV1(L)试验前 试验后FEV1占预计值(%)试验前 试验后PEF(L/min)试验前 试验后吸入治疗组1.11±0.22 1.22±0.18a 39.8±12.5 48.3±10.6a 165.3±44.2 216.7±56.8a联合康复组1.09±0.18 1.28±0.21a b 39.2±11.8 52.6±10.4a b 165.1±45.0 230.9±60.5a b

2.2 急性发作次数的变化 试验期间联合康复训练组的急性发作次数0.62±0.36次，较吸入治疗组有所减少，但差别无统计学意义(F=1.69，P＞0.05)。

2.3 SGRQ评分 试验结束时，联合康复训练组SGRQ评分(32.6±11.4)分，明显低于吸入治疗组(39.5±9.8)分，差异有统计学意义(t值为5.65，P＜0.01)。

2.4 分钟步行试验(6MWT)的变化 试验结束时，联合康复训练组6MW为432.8±37.1m，明显高于吸入治疗组407.5±34.3m差异有统计学意义(t值为8.68，P＜0.01)。见表2。

表2 42例COPD患者治疗前后临床指标的比较(±s)

表2 42例COPD患者治疗前后临床指标的比较(±s)

注:a与试验前比较，均P＜0.01;b两组试验后比较，均P＜0.01。

组别SGRQ(分)治疗前 治疗后6MWT(m)治疗前 治疗后吸入治疗组 46.7±9.6 39.5±9.8a 364.8±57.2 407.5±34.3a联合康复组 48.1±10.9 32.6±11.4a b 365.6±58.4 432.8±37.1ab

3.讨论

随着我国人口老龄化的出现，COPD发病率逐渐增加。患者普遍存在气流阻塞，气道阻力增加，肺和胸廓的动态顺应性降低，呼吸功和耗氧量明显增加，以致呼吸肌收缩力降低和易于疲劳。呼吸肌的疲劳和衰竭是导致COPD患者呼吸功能衰竭的重要原因，故呼吸力学逐渐受到重视，而呼吸肌康复训练可改善COPD患者的呼吸功能，改善吸入气体分布不均匀状态和低氧现象，提高气体交换的效能。如呼吸训练中的腹式呼吸，可提高腹肌张力，增大横膈上下移动幅度，增加潮气量，改善肺通气功能。缩唇式呼吸，可使小气道的压力相应增加，使等压点向大气道移动，防止小气道陷闭，保持气道通畅，利于肺泡残气排出，从而改善换气［4］。FEV1%是反映气道阻塞程度最重要、最敏感指标，经康复锻炼后，COPD患者生活质量提高，肺功能改善，动脉血气改善。另一方面，COPD气流受限的原因之一是胆碱能神经张力增高，抗胆碱药作为COPD的一线药物，可降低胆碱能神经张力，使狭窄的气道得到舒张，长期使用可使基线肺功能得到稳定改善［5］。噻托溴铵是一种新型的长效抗胆碱能药物，它通过选择性阻断气道平滑肌上M3受体而发挥长达24小时的长效支气管舒张效应，已成为治疗COPD的一线药物。近几年来，国内外学者越来越重视将吸入性皮质激素和长效β2受体激动剂联合制剂用于COPD的治疗，而我们既往的临床研究表明噻托溴胺和沙美特罗/氟替卡松联合使用在控制症状、改善肺功能及健康状况方面均优于单独使用其中一种药物［3］。这可能与β2受体激动剂和抗胆碱能药物具有不同的作用靶点，分别与不同的受体相结合，从而发挥持久的支气管舒张作用，同时还兼顾了吸入型糖皮质激素的协同作用有关［6，7］。

临床常见到FEV1%仅有轻微变化，而患者的运动耐力及自我感觉均有显著改善，提示FEV1%的增加应该归功于FVC的改善，而 FVC的改善间接说明肺的残气容量减少［8］。此外，6MWD是检测COPD患者肺功能容量的有用指标，可以综合性地评价COPD患者的功能状态，能直接反映患者的运动耐力，作为一个独立参数可预测COPD患者的生存期［9］。本组研究显示呼吸肌康复训练并联合吸入噻托溴胺和沙美特罗/氟替卡松在改善患者肺功能，提高COPD患者的运动耐力方面明显优于单独吸入治疗组，COPD急性发作次数及住院次数均少于康复组，圣·乔治生活质量评分小于同期的吸入治疗组，建议对稳定期COPD患者进行呼吸肌康复训练同时联合吸入噻托溴胺和沙美特罗/氟替卡松，可树立其信心及耐心，提高运动耐力，提高生活质量，减少住院次数。

1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30:8－17.

2 刘春涛，冯玉麟.慢性阻塞性肺疾病全球创议慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防袖珍指南(2006年修订版)［J］.中华呼吸与危重监杂志，2007，6:230 －237.

3 方利洲，梁晓，张剑青，等.联合吸入噻托溴胺和沙美特罗/氟替卡松治疗慢性阻塞性肺疾病的随机对照研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2008，31:811 －814.

4 王铁军，施萍.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌强力与肺功能关系［J］. 中国临床康复，2003，24:3354－3355.

5 Tashkin DP，Cooper CB.The role of long-actingbron-chodilators in the management of stable COPD［J］.Chest，2004，125:249－259.

6 Gartlehner G，Hansen R A，Carson SS，etal.Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in patients with COPD:a systematic review and meta-analysis of health outcomes［J］.Ann Fam Med，2006，4(3):253－262.

7 Levin DC，Little KS，Laughlin KR，etal.Addition of anticholinergic solution prolongs bronchodilator effect of beta2 agonists in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Med，1996，100(1A):40S－48S．

8 O’donnell D E.Assessment of bronchodilator efficacy in symptomatic COPD:is spirometry usefu1［J］.Chest，2000，117(2Suppl):42s－47s.

9 Pinto-Plata VM，Cotec，Cabbal H，etal.The 6-m walk distance:change over time and value as a predictor survival in severe COPD［J］.EurRespir J，2004，23:28－33.