危重病患者心力衰竭临床分析

吕志刚 浙江省宁波市鄞州区第二医院（宁波市泌尿肾病医院）宁波315192

应武江 浙江省奉化县中医医院

据统计，国外人群中心力衰竭的患病率约为1.5%～2.0%，≥65岁人群可达6%～10%[1-2]，我国心力衰竭的患病率为0.9%，老年人群的患病率达1.3%[3-4]。心力衰竭是老年患者住院及其死亡的主要原因。本文对综合性医院ICU内发生的心力衰竭进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2007—2008年间我院确诊且病例资料完整的住院患者。急慢性心力衰竭诊断依据国内外通用的诊断标准[5]。共入选119例，其中ICU 组57例，男32例，女25例，年龄47～98岁，平均（75.8±13.1）岁;心内科组62例，男35例，女27例，年龄56～91岁，平均（72.3±8.9）岁。

1.2 研究方法 以统一设计的调查表进行回顾性调查，资料来源于患者的住院病历，包括患者一般情况、病因、诱因、临床表现、辅助检查、治疗方法与转归等各项指标。

1.3 统计学方法 按计数资料进行分析，两组间病因与诱因的构成比比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组心力衰竭基础病因的频数分布情况 心内科组常见基础病因前三位依次为冠心病（40.3%）、高血压性心脏病（19.4%）、慢性肾衰（16.1%）。ICU 组常见基础病因前三位依次为冠心病（29.8%）、慢性肾衰（24.5%）、肺源性心脏病（15.8%），高血压性心脏病仅占8.8%，而其他中毒、重症胰腺炎、主动脉夹层、乳酸性酸中毒等危重疾病所占比例为12.3%，明显高于心内科组。两组基础病因构成比比较差异有统计学意义（χ2＝14.76，P＜0.05），见表1。

表1 两组心力衰竭基础病因的频数分布 例

2.2 两组基础及共患疾病的聚集性情况 心内科组基础及共患疾病两种以下占66%，ICU 组三种疾病以上占68%，两组比较差异有统计学意义（χ2＝14.75，P＜0.05），见表2。

表2 两组基础及共患疾病的聚集性 例(%)

2.3 两组发病诱因频数分布情况 将所有心力衰竭患者的诱发因素按频数分布排序，前三位分别是感染、心肌缺血、心律失常。无论在心内科还是在ICU，感染都是心力衰竭的主要诱发因素，而医源性因素（包括外科手术后、输液过多过快、正性肌力药物应用不当等）在ICU明显高于心内科，见表3。

表3 两组发病诱因的频数分布 例(%)

2.4 两组心力衰竭评估 心内科组初发急性心力衰竭13例（21%），ICU组42例（75%），两组比较差异有统计学意义（χ2=33.2，P＜0.05）。心内科组左室射血分数正常心衰（HFNEF）33例（53%），ICU 组42例（74%），两组相比差异亦有统计学意义（χ2=5.33，P＜0.05）。

3 讨论

心力衰竭是各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，使心排出量不能满足机体代谢的需要和/或只能在舒张期压力及容积异常增高的情况下勉强维持心排量的一组临床综合征。研究表明，我国心力衰竭的发病率正呈上升趋势，随着年龄的增长，心力衰竭的患病率显著上升，且其严重程度也逐渐加重，相应ICU患者的心力衰竭发生率亦显著上升，但与心内科患者的心力衰竭相比较又有其特点。

本组结果显示，冠心病是两组心力衰竭最主要的基础心脏疾病，除此之外高血压性心脏病、慢性肾衰是心内科组常见病因，而ICU 组常见病因为慢性肾衰、肺源性心脏病，且其他中毒、重症胰腺炎、主动脉夹层、乳酸性酸中毒等危重疾病所占比例（12.3%）明显高于心内科组。进一步比较基础及共患疾病的聚集性，发现ICU 组3个及3个以上疾病占68%，两组比较有显著差异。由此可见ICU患者心力衰竭的病因与心内科患者最大不同点在于复杂多因，且因共患疾病多，病情危重，临床表现不典型，往往容易误诊漏诊。

众所周知，ICU 患者均处于危重状态，大多数都有不同程度的缺血缺氧。在原有基础心脏疾病且心脏储备功能差的情况下，容易发生急性心力衰竭。本研究发现，在ICU 初发的急性心力衰竭明显多于心内科，且以左室射血分数正常心衰（HFNEF）为主，推测可能与急性缺血缺氧导致心肌氧供氧耗失衡，反射性心率加快等因素影响心脏舒张功能有关。左心室射血分数正常心衰（HFNEF）是近年来心力衰竭研究中的热点，与左室射血分数减退的心衰有所不同，发病机制尚未完全明了[6]，钙超载及心肌僵硬度增加可能是导致此类心衰的主要原因，治疗缺乏规范化标准，尤其在正性肌力药物的使用方面缺少循证医学证据。HFNEF在ICU患者这一特殊目标人群中存在如此高的发病率（74%）值得关注。HFNEF的治疗关键为病因治疗，因此对ICU 心衰进行多方面评估，有利于临床治疗。

感染是心衰的主要诱发因素，尤其是呼吸系统的感染，但本研究发现，ICU患者心衰的医源性诱发因素如外科手术后、输液过多过快、情绪失控、正性肌力药物应用不当等明显高于心内科，分析可能与综合性ICU 集中收治此类危重病人有关，同时也提醒我们要从多方面进行防治。

［1］Massie BM，Shah NB.Evolving trends in the epidemiologicfactors of heart failure:rational for preventive strategies and comprehensive disease management［J］.Am Heart J，1997，133（6）:703.

［2］Ho KKL，Pinsky JL，Kannel WB，et al.The ep idemiologyof Heart failure:the Framingham study［J］.J Am Coll Cardiol，1993，22（Supp lA）:6A.

［3］顾东风，黄广勇，吴锡桂，等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率［J］.中华心血管病杂志，2003，31（1）:3.

［4］李小鹰，刘亮，刘德新，等.老年充血性心力衰竭住院患者病因状况调查［J］.中华老年多器官疾病杂志，2004，3（1）:31.

［5］陈灏珠.实用内科学［M].第11 版.北京:人民卫生出版社，2001:1235-1236.

［6]Walter J.Paulus，Dirk L.Brutsaert，et al.How to diagnose diastolic heart failure［J］.European Heart Journal，2007，28（20）：2539.