Nd∶YAG激光后囊膜切开术治疗后发性白内障48例临床观察

秦 燕,刘建军

(江苏省苏州工业园区娄葑医院眼科,江苏苏州,215021)

后发性白内障是指白内障囊外摘除(包括超声乳化摘除)术后或晶状体外伤后,残留的皮质或晶状体上皮细胞增生形成的后囊膜混浊。成人术后发生率30%～50%,儿童则为100%[1]。其原因[2]主要由残留在赤道部囊膜下的晶状体上皮细胞增生,并向中央移行生长,最终形成致密的胶原束和Elschnig珍珠样小体,阻挡光线的通过,然后这些上皮细胞不断发生肌成纤维细胞样分化及吸收,使菲薄透明的后囊膜产生皱褶及纤维化。作者于2009年3月—2010年3月采用Nd:YAG激光治疗后发性白内障48例(57眼),取得良好疗效,现报告如下。

1 资料与方法

48例(57眼)中,男 23例(27眼),女 25例(30眼);右眼27例,左眼30例;年龄16～89岁,平均62.5岁;激光距白内障手术时间1月～8年。其中年龄相关性白内障49眼,并发性白内障3眼,外伤性白内障3眼,先天性白内障 2眼。后发性白内障的病情分级[3]:Ⅰ级,后囊轻度混浊眼底可见;Ⅱ级,后囊中度混浊眼底模糊;Ⅲ级,后囊重度混浊眼底窥不见。本组Ⅰ级膜17眼,Ⅱ级膜29眼,Ⅲ级膜11眼。治疗前视力:HM:0.1者11只眼,0.12～0.4者 31只眼,0.5～0.8者15眼。患者均是行超声乳化白内障摘除或现代白内障囊外摘除联合人工晶体植入术,人工晶体为后房型,手术后不同时间内出现视力下降。

术前常规检查视力、眼压,裂隙灯下检查角膜透明度、有无晶状体皮质残留、晶状体后囊膜增厚程度以及与人工晶体之间的距离、视轴的中心位置,及眼底检查。术前知情同意书签字,用复方托吡卡胺散瞳,盐酸丙美卡因表面麻醉,角膜表面放置YAG激光专用ABRAHAM接触镜固定眼球。采用德国Carl Zeiss公司生产的Visulas YAG Ⅲ激光仪,四点瞄准光准确聚焦于后囊膜平面,行十字形环形切开,直径为2～4 mm,选择能切开后囊膜的最低单脉冲能量:1.2～3.8 mJ,平均2.1 mJ,完成切开总脉冲数为12～76个,总能量18～128 mJ。一般以低能量试起,逐渐增大,并根据囊膜厚度随时调整能量。术后半小时常规测视力、眼压并检查眼部情况。激光术后常规滴用妥布霉素地塞米松眼液1周,如伴有眼压升高者,给予滴用0.5%噻吗心胺眼液,必要时予20%甘露醇静滴降眼压。分别于术后1 d,1周,1个月及3个月进行随访,检查裸眼视力、最佳矫正视力、眼压,常规行裂隙灯显微镜、检影镜检查,观察并处理并发症。

2 结 果

57眼后囊膜激光切开成功率100%,其中1次成功55眼(96.5%),2次成功2眼(3.5%),术后随访1～3个月,55眼(96.5%)视力有不同程度提高,2眼(3.5%)不提高者分别合并有黄斑裂孔1例,糖尿病视网膜病变1例。激光术前、术后视力比较见表1。

表1 激光前后视力比较(眼)

人工晶体损伤:本组有3眼(5.3%)表面形成点状小凹,针尖大小,1～2个,均发生在仪器使用初期,瞄准光聚焦不到位,能量偏大,人工晶体与后囊相贴紧密造成的。未导致视物模糊和变形,对视力无影响。

眼压升高:本组有5眼(8.8%)眼压升高,其中4眼(22.0～30.0 mmHg)滴0.5%噻吗心胺滴眼液,2天后恢复正常,余1眼(>60 mmHg)除噻吗心胺滴眼外给予甘露醇静滴,眼压3天内恢复至正常。分析原因:①囊膜碎屑阻塞小梁网。②玻璃体前界膜破裂,玻璃体前移。③术前有高危因素,如近视眼、青光眼病史等。

虹膜炎:本组有 4眼(7.0%)出现轻度虹膜炎,予妥布霉素地塞米松眼液滴眼1周消退。

Javitt等[4]通过比较分析证实,YAG激光治疗后发性白内障易引起视网膜脱离,可能与术中能量高和晶状体后囊膜较厚,击破时玻璃体内残留膜及碎屑太多引起。本组并未出现该并发症,另虹膜出血、角膜水肿、前房内玻璃体疝等并发症也未发生。

3 讨 论

后发性白内障是后房型人工晶状体植入术后的主要并发症。随着该手术在我国的广泛开展,因后发性白内障需要治疗的患者也明显增多,尽管通过各种预防的方法使发病率有所下降,但是它的预防至今仍未有重大突破[5]。

目前,Nd:YAG激光后囊膜切开术是治疗后发性白内障的主要有效方法,具有峰值功率高、平均功率低的优点,故穿透力强,同时组织热效应低,对周围组织无明显热损伤,通过电离效应在靶组织内形成等离子体,利用其爆炸产生的冲击波使组织气化、破坏、裂解[6]。激光作用范围为球形,故在治疗时要注意其对靶组织前后的影响,采用合适的激光方法和能量。

后囊膜激光的目的就是利用激光切开混浊的后囊膜,使患者视力提高。总结治疗心得如下:①由于幼儿及青年人后发性白内障的发生率高且术后发生早、发展快,白内障手术后的3～6个月内激光治疗,后囊张力最强,囊膜易裂解,激光治疗所需总能量最低,为治疗后发性白内障的最佳时期,故宜早做激光治疗[7]以促进儿童视功能的恢复,避免弱视,并保持立体视觉。②由于后囊膜有不同的牵张力开大瞳孔,可以减少激光射击次数。激光由低能量开始,只要能切开囊膜,又不产生大的爆破作用,可保持玻璃体前膜的完整性,减少玻璃体疝形成。一般后囊膜切开时所用单脉冲能量为1～2.5 mJ。③在治疗过程中,由于后囊的致密度差异较大,所需的激光能量大小不一,使得在激光治疗的过程中人工晶状体损伤不可避免[8]。激光时应注意后囊膜与人工晶体后表面的间隙,若后囊膜紧贴人工晶体的后表面,激光切开囊膜难度较大,可先弧形切开人工晶体周边部后囊膜,使中央部后囊膜与晶体周边部后表面分离,有时脱离的后囊膜向后翻卷,中央区便透明了,若不翻卷则可利用这脱离的间隙切开中央后囊膜。④当后囊膜与人工晶体后表面间隙十分狭窄时,还应注意激光焦点略微后移,利用等离子体微小爆炸的外围作用来击破后囊膜,就不会损伤晶体。⑤对于太厚的膜性白内障不要急于求成,1次切除太多势必造成术后眼压升高严重,治疗可分次进行,每次间隔1周左右,对于眼压升高明显者给予甘露醇、噻吗洛尔等相应处理。对于后发性白内障无论时间长短,一旦后囊发生混浊,而眼前段无炎症反应,即使视力下降不明显,均应尽早进行激光切开,以防后囊膜日益增厚致密且无张力,治疗时势必加大激光能量和击射次数而损伤人工晶体,也可因碎屑太多致使膜孔形成不理想。激光治疗的原则是以最低的能量和最少的脉冲能切开组织为度。

[1]葛坚.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:217.

[2]王康孙.眼科激光新技术[M].北京:人民军医出版社,2002:93.

[3]夏小平,陆道炎.后发性白内障[J].国外医学.眼科学分册,1992,16:28.

[4]Javitt H C,Tielsch J M,Canner J K,et al.National outcomes of cataraction extraction.Incre-ased risk of retinal complications associated with Nd:YAG lase capsulotomy[J].Ophth-almology,1992,99(10):1487.

[5]王瑞华.Nd∶YAG激光后囊膜切开术治疗后发性白内障68例疗效观察[J].山东医药,2010,50(30):86.

[6]刘路宏,李莉.Nd∶YAG激光治疗后发性白内障的进展[J].中国激光医学杂志,2009,17(2):133.

[7]杨劲松.Nd∶YAG激光治疗后发性白内障的临床分析[J].国际眼科杂志,2006,6(1):188.

[8]殷莉.Nd∶YAG激光治疗人工晶状体术后后发性白内障的分析[J].眼外伤职业病杂志,2003,25(10):712.