七氟烷应用于体外循环对血糖的影响

胡 强,贾春伶,高国栋,王仕刚,姜福清,兰宝玲,龙 村

(1.中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院,北京,100037;2.首都医科大学附属复兴医院,北京,100038)

危重病患者常发生血糖升高,并与不良预后相关[1-2]。麻醉、手术及体外循环(CPB)导致的胰岛素抵抗、炎性因子分泌、外源性葡萄糖摄入等因素都是高血糖发生的原因[3]。本研究旨在探讨CPB中使用七氟烷麻醉对老年患者血糖的影响。现报道如下。

1 资料与方法

随机选取2010年10月—2011年10月期间CPB下行心脏双瓣或冠状动脉搭桥手术的患者100例,所有入选患者CPB时间均>60 min。将上述患者随机分为七氟烷组(观察组)和静脉麻醉组(对照组),每组50例:观察组男28例,女22例;对照组男 31例,女19例。2组患者年龄、身高、体质量、CPB时间、主动脉阻断时间均无显著性差异(P>0.05),见表1。

表1 2组患者一般资料比较()

表1 2组患者一般资料比较()

项目 对照组(n=50) 观察组(n=50)年龄/岁 66.42±3.74 66.02± 4.00身高/cm 166.54±7.34 166.12± 7.12体质量/kg 64.90±9.33 65.64± 9.74 CPB时间/min 103.86±30.62 109.02±34.77主动脉阻断时间/min76.26±23.54 75.50±26.76

入选患者均使用JostraCPB机、七氟烷专用挥发罐、Stockert变温水箱、Jostra氧合器、天津产CPB管道、宁波动脉微栓滤器、Medtronic静脉氧饱和度监测仪、氧合血停跳液灌注系统。所有患者均在全麻、低温、CPB下完成手术。基础麻醉均采用氯胺酮1～2 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg肌注。麻醉诱导采用芬太尼 5～10 μg/kg、维库溴胺0.08～0.1 mg/kg、咪唑安定 0.2 mg/kg静脉注射。七氟烷组所有患者CPB开始时即持续吹入七氟烷(装置见图1),吸入浓度为2%～4%,如血压较低使用去甲肾上腺素维持在50 mmHg,至停机时不再给予静脉麻醉药。对照组转流期间静脉追加芬太尼、维库溴胺、咪唑安定,CPB期间不予吸入麻醉。CPB前后辅助通气采用经鼻气管插管,呼吸次数10～14次/min、潮气量10 mL/kg。分别于CPB开始时(T1)、阻升主(T2)、复温(T3)、停机(T4)及手术后第 24小时(T5),抽取血样,使用美国NOVA Biomedical血气分析仪检测血糖。

图1 七氟烷在CPB应用装置图

2 结 果

2组间比较,各时间点血糖浓度均无显著性差异(P>0.05);2组内各时点比较,T3、T4这2个时间点血糖浓度无显著性差异(P>0.05),其余各时间点比较,血糖浓度差异均有统计学意义(P<0.05)(图2)。

图2 2组患者不同时期血糖浓度变化比较

3 讨 论

在心血管手术围术期,患者发生高血糖现象很常见[4]。尤其是CPB期间,血糖水平经常超过15 mmol/L,特别是糖尿病患者,血糖水平更易升高。以往认为危重患者血糖不超过12.2 mmol/L就无需处理,中度升高的血糖对不依赖胰岛素摄取葡萄糖的组织如脑组织有利[5]。随后的研究[6-7]表明,不论原发疾病如何,不论成人或儿童,即使轻的血糖升高也是增加死亡率和并发症的危险因素。有文献[8]建议,对于成人心脏手术患者,应利用胰岛素将围术期血糖控制在10 mmol/L以下。对于糖尿病及非糖尿病患者CPB期间,高血糖是死亡率及不良事件的独立危险因素[9]。冠状动脉旁路移植术后,患者血糖>11.1 mmol/L时死亡率及并发症都会增加。

七氟烷为一种较新的吸入麻醉药。近年来,随着快通道麻醉的迅速发展,以及对吸入麻醉药在脏器保护方面的认识,加上我们前期已证实七氟烷在CPB中使用不会造成手术室中的空气污染[10],这些因素都促进了七氟烷在CPB中的应用。吸入性麻醉药能抑制胰岛素分泌,增加肝糖输出。普通全身麻醉中,使用吸入麻醉药多在一个封闭的循环中,而CPB使用七氟烷是一个开放的系统,其用量比普通全身麻醉大。

麻醉药对于人体麻醉效果的评价中一个很重要的指标就是术中血压。本研究通过桡动脉监测评价动脉压,2组患者术中的血压均平稳维持于60～80 mmHg,认为麻醉效果确实,2组患者可达到相近的麻醉效果,可有效抑制机体应激反应的发生。

CPB心脏手术中的创伤引起明显的机体应激反应,术中的阻断时间、液体灌注等可引起血糖浓度的变化。本研究中2组患者的CPB时间、阻断时间无明显差异,预充液均为乳酸林格液及万汶,术中未加入含糖液体。结果显示,2组内各时点的血糖浓度无明显差异,并且变化趋势相近,均随着CPB时间的延长而升高[11]。CPB开始前至阻断升主动脉这段时期,麻醉、手术及CPB等刺激引起应激反应,此时体内内分泌变化稍慢,故血糖变化不大。阻断升主动脉至复温这段时期,麻醉药物抑制与手术刺激已达到平衡状态,手术刺激引起的应激反应达到最强或者说经过了最强的时刻,内分泌代谢剧烈变化,血糖升高明显表现出来。复温至停机这段时间,麻醉药物抑制与手术刺激的平衡状态持续,应激反应已减退,血糖虽有升高,但幅度明显减小。手术后24 h后,麻醉药物大多已代谢,手术、CPB等刺激因素已经消失,应激反应继续减退,血糖值已然下降。我们认为,麻醉药物对糖代谢的影响可能表现为双向性:麻醉用药抑制机体神经-内分泌系统,使血糖降低的同时,药物本身又会引起血糖升高(总体效应为糖代谢受抑制、血糖降低)麻醉及手术刺激引起的应激反应存在于整个围手术期,麻醉药物对血糖代谢的抑制也存在于整个麻醉手术进程中。

本研究结果证明,CPB中使用七氟烷静脉全身麻醉相比,各时点血糖不会有明显增加,这与以前认为七氟烷引起血糖增高的研究[12]结论不相符。一方面是由于CPB使用七氟烷的系统为一开放系统,并且七氟烷在体内的代谢率为3%,大部分不经身体代谢,以原型从肺膜排出,因此实际作用于人体的药量远小于实际的药物消耗量;另一方面,心血管手术中,影响血糖变化的因素非常多,造成患者围术期发生高血糖的原因,目前认为主要由手术创伤以及CPB的肝素化、低体温、复温等过程引致。这些因素使心血管手术患者体内的胰岛素分泌不足、刺激内源性血糖生成、减少组织对血糖的摄取、加强肾脏对原尿中滤过的葡萄糖的重吸收,以及降低外源性胰岛素的活性。外科创伤、CPB本身巨大的异物刺激,以及温度的变化等对血糖的影响都大于麻醉药对血糖的影响。所以导致了术中2种麻醉方法对血糖的影响并不明显。

综上所述,CPB中使用七氟烷与静脉麻醉对血糖的影响无显著性差异,在手术过程中,血糖都随着CPB时间的延长而增加。

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