改良超滤在体外循环重症瓣膜置换手术中的临床应用

袁从虎,陈佩军,钱 静,于广东

(江苏省盐城市第三人民医院麻醉科,江苏盐城,224001)

体外循环下瓣膜置换手术是治疗重症瓣膜病的有效途径[1]。本院将改良超滤应用于部分重症瓣膜置换术患者,探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

2008年1月—2011年12月共开展重症瓣膜置换手术84例(术前合并有慢性肺病,冠心病,糖尿病及严重肝肾疾病者不在研究之列),疾病的诊断参照朱家麟的重症心脏瓣膜病标准进行诊断[2],随机分为常规超滤组(CUF组)43例和改良超滤组(MUF组)41例,2组间年龄、性别、体质量、术式、术前心功能、主动脉阻断时间和总转流时间等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料各指标、手术情况比较(,例)

表1 2组患者一般资料各指标、手术情况比较(,例)

一般资料 CUF组(n=43)M UF组(n=41)年龄/岁 50.72±12.67 51.49±11.56性别 男 24 23女19 18体质量/kg 50.94±15.53 51.46±15.02心功能分级 Ⅲ级 33 32Ⅳ级 10 9主动脉阻断时间/min 76.53±22.34 73.56±24.10体外循环时间/min 130.49±28.22 127.78±30.80

入室后常规监测ECG和血氧饱和度(SpO2),局麻下行桡动脉穿刺置管监测血压,采用咪达唑仑0.05～0.15mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg 、丙泊酚 1～ 2 mg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg麻醉诱导,气管插管后接呼吸机行间歇正压通气,并行右颈内静脉穿刺放置中心静脉导管及Swan-ganz漂浮导管。术中维持呼气末CO2浓度在35～44 mmHg,诱导期血液动力学的稳定性以平均动脉压(MAP)下降不超过诱导前值的20%为标准。麻醉维持以芬太尼20～30 μg/kg,丙泊酚3～5 mg/(kg·h),维库溴铵0.1 mg/(kg·h)及异氟醚0.5～3%吸入。CPB预充液复方林格氏液和羟乙基淀粉,晶胶比例为1∶1,浅低温CPB(32～35℃),采用4∶1含血冷停搏液,每30 min复灌1次。CPB采用STOCKERT-C型人工心肺机(STOCKERT公司,德国)和SX18膜式氧合器(Terumo公司,日本)。

超滤采用MinntechHPH400型超滤器(Minntech公司,美国),连接方式如图1所示。CUF组于CPB开始30 min,血流动力学平稳后开始超滤,根据静脉回流室平面情况和红细胞压积决定超滤时间。MUF组CPB结束循环基本稳定后开始改良超滤。控制流量在400 mL/min,超滤时间15～20 min。超滤的同时,储血器内残留机血在主泵控制下补充机体容量,维持血流动力学稳定,在储血器内加入适量林格液将所有机血全部还回体内,并使整个管路不被排空,保持CPB处于备用状态。

图1 常规超滤(A)与改良超滤(B)示意图

分别在CPB前(T1)、MUF结束后(T2)、CPB第2小时(T3)、CPB第8小时(T4)、ECC第24小时(T5)采集动脉血样监测电解质和血气,并记录T1、T2、T5时间点的心排量(CO)、心排指数(CI)、左室每搏做功指数(LVSWI)及平均动脉压(MAP)。计算T3～T5时的氧合指数并记录相应时间点的气道压。记录术中尿量、术后24 h尿量和胸腔引流量、呼吸机支持时间、ICU停留时间。

2 结 果

2.1 2组围术期血流动力学指标比较

2组病例均无手术死亡及与麻醉、体外循环、超滤有关的并发症。2组患者超滤后 CO、CI、LVSWI均显著提高(P<0.05);与CUF组比较,MUF组改善更为明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期血流动力学指标比较()

表2 2组患者围术期血流动力学指标比较()

与 T1比较,＊P<0.05;CUF组比较,#P<0.05。

指标T1 CUF组(n=43)MUF组(n=41)T2 CUF组(n=43)MUF组(n=41)T5 CUF组(n=43)MUF组(n=41)CO/L·min-1 3.1±0.2 3.2±0.4 4.1±0.6＊ 4.8±0.5＊# 4.7±1.0＊ 5.1± 0.9＊#CI/L·(min·m2)-1 2.1±0.3 2.1±0.4 2.6±0.4＊ 2.8±0.6＊# 3.1±0.5＊ 3.8± 0.6＊#LVSWI/gm-m/(m2·b) 21.2±4.6 20.6±6.4 27.3±5.9＊ 32.2±9.8＊# 33.8±8.6＊ 41.0±10.5＊#MAP/kPa 11.6±1.9 12.4±2.2 9.8±2.7 10.6±3.5 12.4±2.3 13.8± 2.6

2.2 患者氧合指数和平均气道压比较

在T4、T5(术后8～24 h)MUF组氧合指数好于CUF组(P<0.05),气道压2组间差异无统计学意义。见表3。

表3 2组患者氧合指数和平均气道压比较(,mmHg)

表3 2组患者氧合指数和平均气道压比较(,mmHg)

与CUF组比较,＊P<0.05。

时间氧合指数CUF组(n=43) MUF组(n=41)平均气道压CUF组(n=43) M UF组(n=41)T3 316.54±108.18 322.48±112.26 13.78±2.84 12.34±2.16 T4 336.82±106.56 368.16± 98.24＊ 13.45±2.54 13.26±1.86 T5 360.78±102.62 384.64±102.42＊ 14.24±2.26 13.72±2.64

2.3 患者围术期常规指标比较

MUF组术后24 h尿量、胸腔引流量、呼吸机支持时少于CUF组(P<0.05),ICU停留时间比较2组无统计学差异。见表4。

表4 2组患者围术期常规指标比较()

表4 2组患者围术期常规指标比较()

与CUF组比较,＊P<0.05。

指标 CUF组(n=43)M UF组(n=41)术中尿量/mL 462.0±156.0 486.4±138.224 h尿量/mL 1856.0±402.0 1512.0±268.4＊24 h引流量/mL 518.0±126.1 345.0±132.4＊呼吸辅助时间/h 26.6± 7.8 18.2± 6.9＊ICU停留时间/h 56.4±13.2 48.6± 16.4

3 讨 论

1991年,Naik等[3]创立了改良超滤法,应用于婴幼儿中滤除体内多余水分,提高红细胞压积,减轻预充带来的过度血液稀释。最近的研究[4]结果显示,在婴幼儿中改良超滤还可减轻组织水肿,改善术后的心肺功能。

重症瓣膜病变的患者由于术前水钠潴留,术中血液稀释、预充液的灌注引起细胞外液与总水量增加,术后体液潴留更为明显,加重了心脏负荷,组织间质水肿严重影响了患者心肺功能,在术后早期阶段往往发生心功能不全、呼吸功能不全[5]。超滤可以快速有效的滤除体内多余的水分,提高红细胞压积和血浆胶体渗透压,减轻机体组织的水肿,特别是心肌组织和肺组织的水肿,改善术后心肌和肺的顺应性,增强术后心肌收缩力,改善并提高心脏指数和肺的氧合能力[6]。本研究也显示MUF组氧合指数和呼吸机辅助时间明显优于单纯常规超滤。2组患者在超滤后CO、CI、LVSWI均比体外循环前有显著改善。与CUF组相比,MUF组改善更为明显,可能是改良超滤以其更加合理的超滤方式明显改善患者的血流动力学及高效滤除水分有关[7-8]。

研究还显示MUF组术后24 h尿量,胸腔引流量明显低于CUF组,主要是改良超滤比常规超滤相比,能最大限度地滤除体内多余水分,减轻术后肾脏的负担,并能将机血充分的还入体内,迅速提高红细胞压积,提高凝血因子的浓度,改善凝血机制,减少术后渗血,术后患者血流动力学更加稳定。

总之,同单纯常规超滤相比,联合常规超滤和改良超滤在不增加额外费用的情况下,可最大程度改善成人重症瓣膜置换术后的心肺功能,使患者术后过程更加平稳。

[1]Raja S G,Yousufuddin S,Rasool F,et al.Impact of modified ultrafiltration on morbidity after pediatric cardiac surgery[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2006,14(4):341.

[2]张宝仁,朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[J].北京:人民卫生出版社,1999:269.

[3]Naik S K,Knight A,Elliott M J.A prospective randomized study of a modified technique of ultrafiltration during pediatric open-heart surgery[J].Circulation,1991,84(SupplⅢ):422.

[4]Gaynor J W.T he effect of modified ultrafiltration on the postoperative course in patients with congenital heart disease[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu,2003,6:128.

[5]Albers E L,Bichell D P,McLaughlin B.New approaches to neuroprotection in infant heart surgery[J].Pediatr Res,2010,68(1):1.

[6]宿华伟,王连才,王军.改良超滤对瓣膜置换围术期心肺功能的影响[J].中国体外循环杂志,2006,4(2):75.

[7]刘晋萍,龙村,冯正义,等.两种超滤技术对婴幼儿心脏手术后肺功能影响的对比研究[J].中国医学科学院学报,2002,24(4):364.

[8]朱德明,王伟,于文祥,等.不同超滤法在小儿体外循环中的应用比较[J].中华胸心血管外科杂志,2002,18(3):137.