右旋美托咪定用于椎管内麻醉下经皮肾穿刺碎石术的观察

崔士和 马正良

右旋美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是特异性、高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑及抑制交感神经反射，减少应激反应等作用。其最大的特点是产生镇痛和镇静作用而对呼吸无抑制作用，故在临床上的应用日益受到重视［1］。本研究拟评估DEX应用于椎管内麻醉下对经皮肾穿刺碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)患者的镇静、镇痛、抗焦虑、围麻醉期相关并发症的影响以及其安全有效剂量，为临床应用提供参考。

资料与方法

1．一般资料:择期拟在椎管内麻醉下行PCNL术患者40例，其中男性26例、女性14例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～65岁，体重41～85kg，无严重心肺疾患及发热，排除椎管内麻醉禁忌。所有患者随机分为4组，对照组1组(D0)，DEX组3组(D1、D2、D4)。

2．麻醉方法:室内温度维持在23～25℃。入室后开放静脉，无创监测心电图(ECG)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。选择 T11～12、L3～4椎间隙为穿刺点。T11～12采用持续硬膜外麻醉，向头端侧置管3．5cm，推注试验剂量1%利多卡因3～5m l，排除蛛网膜下隙麻醉;L3～4采用单次蛛网膜下隙麻醉，向头端注入10%糖水1m l加0．75%布比卡因2ml的混合液。椎管内麻醉操作完成后，根据手术需要调控麻醉平面至T6～S4之间，面罩持续吸入3～5L/min氧气。手术开始即刻D1、D2、D4组给予静脉泵注入DEX 1．0μg/kg的负荷剂量，10min输注完毕，而后分别以0．1μg/(kg·h)、0．2μg/(kg·h)、0．4μg/(kg·h)、持续静脉泵注至手术结束，D0以生理盐水10m l/h静脉泵注至手术结束。术中视手术时间长短及患者麻醉平面消退情况硬膜外导管内间断推注1%利多卡因及0．375%罗哌卡因混合液8～10ml维持麻醉效果。所有患者均未术前用药，术中未给予任何额外加热、保温等措施。

3．观察指标:记录患者入室(T0)，手术开始(T1)，注入DEX 后10min(T2)，30min(T3)，60min(T4)，90min(T5)，120min(T6)，术中体位改变前(Ta)，体位改变为俯卧位后(Tb)各时间点HR、MAP、SpO2数值;评估以上各时间点警觉/镇静(OAA/S)评分;记录术中及术后6h内不良反应的发生情况。警觉/镇静(OAA/S)评分:5分为对正常呼名反应迅速;4分为对正常呼名反应迟钝;3分为对大声呼唤有反应;2分为对大声呼唤无反应，仅对轻拍有反应(意识消失);1分为仅对挤压三角肌有反应。不良反应的观察包括:寒战、恶心呕吐、呼吸抑制及严重心动过缓等。术中在面罩吸氧下监测SpO2≤95%，持续≥10min定为呼吸抑制。心率≤40次/分，持续时间≥1min定为严重心动过缓。手术过程中，一旦发生呼吸抑制，采取唤醒患者及托下颌等办法，必要时中止给药;发生心动过缓，给予阿托品0．5mg静脉注射。

4．统计学方法:计量数据以均数±标准差(x±s)表示，完全随机设计资料的组间比较采用单因素方差分析，不同时点组间及组内比较采用双因素重复测量数据方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

4组患者性别比、年龄、体重、手术时间及泵注DEX时间等一般情况见表1。

表1 4组患者一般情况的比较(x±s)

T1与 T2时刻组内比较 D1、D2、D4组 HR值、OAA/S评分均存在明显下降(P＜0．05);Ta与Tb时刻组内比较OAA/S评分在D2、D4组明显提高(P＜0.05)。T3～T6时刻各实验组之间比较:与D1组比较，D2组HR值在T5～T6，OAA/S评分在T3～T6存在明显差异，D4组HR值及OAA/S评分在T3～T6，均存在明显差异;与D2组比较，D4组HR值及OAA/S评分在 T5～T6，存在明显差异(P ＜0．05，表2)。

表2 4组患者术中生命体征的比较(x±s)

经泵入DEX后各实验组围手术期寒战及恶心呕吐的发生率较对照组均有所下降。随着DEX维持剂量的加大术中发生嗜睡、呼吸抑制发生的例数逐渐增加;D2、D4组分别有1例、2例患者术中于T3～T6时刻发生心率≤40次/分，给予阿托品0．5mg静脉注射后心率逐渐回升至50次/分以上;D4术中有1例患者于T4～T6时刻发生呼吸抑制，采取托下颌面罩加压给氧的方法，SpO2值很快恢复至95%以上(表3)。

表3 4组患者围麻醉期相关并发症的比较［n(%)］

讨 论

PCNL是一种新型高效微创腔内碎石术，因其创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少，已成为治疗肾结石和复杂的输尿管上段结石的首选方式。该类手术麻醉的重点要求是使病人舒适和安全，术中密切注意观察患者呼吸、循环系统的变化，保证手术操作时无痛和手术过程中生命体征平稳，防治寒战及恶心呕吐等其他不良反应的发生。PCNL术麻醉方法的选择主要包括气管内插管全麻与椎管内麻醉。ASAⅠ～Ⅱ级、年轻、心肺功能较好、Ⅱ期手术、无椎管内麻醉禁忌的患者可选择椎管内麻醉。椎管内麻醉镇痛虽完善，但不能消除病人紧张心理，手术时间超过1h后大多数患者诉体位不能耐受，术中可能发生寒战反应、肌颤，通常不能较好地配合手术，须加用曲马多、咪唑安定、芬太尼等相关静脉辅助药，椎管内麻醉下静脉内辅助药物的应用使围麻醉期的风险大大增加，不利于麻醉管理。因此探求更合理有效的预防措施对提高椎管内麻醉下行PCNL术患者围麻醉期的安全性具有重要意义。本实验的目的是探讨右DEX用于椎管内麻醉下经皮肾穿刺碎石术患者的临床效果和安全有效剂量。

右旋美托咪定是一种新型α2AR激动剂，其对α1和α2AR的亲和力1∶1620，是可乐定的8倍。大脑内主要的α2AR亚型是α2A受体，参与抗伤害性感受、镇静、抗交感活性等多种生理功能［2，3］。DEX可通过作用于蓝斑核内的α2A受体，产生药理性的“交感神经切断”作用，抑制去甲肾上腺素释放，产生剂量依赖性镇静、镇痛、抗焦虑作用。本实验中除D1组之外其余各实验组较对照组在泵入DEX各个时刻OAA/S评分均存在着统计学差异，大多数患者术中处于“生理睡眠”状态，唤醒后可清楚交流。随着维持DEX所泵入药量的增加，D4组术中有1例患者于T4～T6时刻发生呼吸抑制，采取托下颌面罩加压给氧的方法，SpO2值很快恢复至95%以上;手术过程中，几乎所有实验组患者HR值较术前不同程度下降，T1与T2时刻各实验组组内及D2与D1组在T5～T6时刻，D4与D1组在T3～T6时刻，D2与D4组在T5～T6时刻HR值存在统计学差异;而相关各时点MAP值比较不存在统计学差异。手术过程中D2、D4组分别有1例、2例患者术中于T3～T6时刻发生心率≤40次/分，给予阿托品0．5mg静脉注射后心率逐渐回升至50次以上。手术当中患者的体位由截石位转为俯卧位的过程中，实验组与对照组组间的血流动力学变化无明显差异，DEX的应用不会加重因体位变化而引起的血流动力学的改变。

寒战及恶心呕吐是围麻醉期常见并发症，特别是寒战反应于行经皮肾穿刺碎石术患者的发生率会更高［4］。寒战虽然是机体的自然生理反应，但它对处于围麻醉期的患者而言却是一种应激反应，对患者生理、心理均可造成不良影响。发生寒战时，代谢率可增加4～5倍，导致耗氧量成倍增加及二氧化碳生成增多，增加心肺负荷;血浆儿茶酚胺浓度及心排出量增加，致血压升高、心率加快、心肌氧耗增加，不利于心肌保护［5］;不能自控的肌肉颤动带来的不适感会加重患者在围手术期的焦虑。另外，寒战会影响对患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度的监测，严重的寒战甚至会影响手术操作。本研究中实验组患者较对照组寒战及恶心呕吐的发生率均有所下降，考虑围手术期DEX的镇静、血管收缩、降低寒战发生的核心体温阈值等相关机制降低了寒战的发生［6］。

总之，右旋美托咪定持续泵注用于椎管内麻醉下经皮肾穿刺碎石术能够提供良好的镇静、抗焦虑效应，维持血流动力学稳定，适度减慢心率，可减少围麻醉期寒战反应发生。合理用法推荐为麻醉前静脉泵注入DEX 1.0μg/kg，10min输注完毕，而后以0.2μg/(kg·h)持续静脉泵注至手术结束，术中应警惕呼吸抑制以及严重心动过缓的发生。

1 Olutoye OA，Glover CD，Diefenderfer JW，etal．The effectof intraoperative dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy［J］．Anesth Analg，2010，111(2):490 －495

2 Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al．Effect of dexmedetomidine on haemodynaMic responses to laryngoscopy and intubation:peri operati ve h aemodynaMics and an aesthetic requiremen ts［J］．Drugs R D，2006，7(1):43－52

3 尚宇康，万军，李悦，等．预注右旋美托咪啶用于喉显微手术麻醉的临床研究［J］．临床麻醉学杂志，2010，26(4):285－387

4 胡红丽，吕婷．灌注液温度对经皮肾穿刺气压弹道碎石术患者术中体温影响的临床观察［J］．创新医学杂志，2011，11(10):32－35

5 李彩虹，浦红茜，秦妍彦．硬膜外阻滞复合布托啡诺预防寒颤的临床观察［J］．临床麻醉学杂志，2010，26(10):1098

6 李天佐．右旋美托咪定在麻醉中的应用［J］．北京医学，2010，32(8):587－590