不同方案治疗丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒合并感染患者对血细胞影响的比较

孙洪清 黄 琴 沈 芳 邬 敏 周晓明 蔡卫平 胡芸文

HCV/HIV合并感染患者高效抗反转录酶治疗(HAART)是否影响血细胞?有些学者认为有影响。Zhou等［1］报道HAART最初12个月容易发生贫血，开始HAART后常规检测血细胞是预防发展为贫血所被推荐的。Seydi等［2］报道用 zidovudine，lamivudine联合efavirenz的方案治疗临床观察不良反应，结果发现有神经症状47%，有消化道症状20%，有严重贫血13%。有些学者则认为没有影响。本研究旨在探讨以PIs或NNRTIs为主方案治疗HCV/HIV合并感染的患者比较其对血细胞的影响。以利于今后进一步优化HCV/HIV合并感染患者的治疗方案提供参考依据。

材料与方法

1．研究对象:收集2007年12月～2010年10月上海、广州等传染病医院符合入组标准的273例患者，其中135例患者为PIs组(1PIs加2NRTIs)和138例为NNRTIs组(1NNRTIs加2NRTIs)的方案治疗1年。HIV诊断符合中华医学会感染病分会艾滋病学组颁布的《艾滋病诊疗指南(2011版)》标准［3］;HCV诊断符合中华医学会肝病学分会，中华医学会传染病与寄生虫病学分会联合颁布的《丙型肝炎防治指南(2004版)》标准［4］。所有患者必须是确诊的HCV/HIV合并感染患者;CD4+T淋巴细胞≤350个/微升;年龄18～65岁;男女性别不限;未接受过抗病毒治疗;无未控制的活动性机会性感染或AIDS相关的恶性肿瘤。排除其他原因引起的急、慢性肝损害;肝功能异常(ALT＞80U/L或TBIL＞2mg/dl);血淀粉酶＞1．5倍正常水平上限;肌氨酸酐＞1．5倍正常水平上限;有外周神经炎者;以前或现在患有急性胰腺炎，慢性胰腺炎;患有严重的神经及精神疾病;患有其他严重疾病者;妊娠期和哺乳期妇女。本研究获医院伦理委员会同意，并签署知情同意书。

2．研究方法:(1)分别在治疗前和治疗后检测Hb、RBC、WBC、PLT。(2)Hb、RBC、WBC、PLT 检测采用全自动血细胞分析法，仪器为全自动血细胞分析仪Sysmex xt－4000i型，试剂购自Sysmex原装配套。

3．统计学方法:所有数据用SPSS 11．5软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。组间比较采用t检验，非正态分布数据用Mann Whitney U检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．两组患者基线情况(表1):结果发现PIs组年龄显著高于NNRTIs组，两组比较差异有统计学意义(P ＜0．01)。

2．两组患者治疗前对血细胞影响的比较(表2):结果发现两组患者治疗前Hb、RBC、WBC、PLT差异无统计学意义(P＞0．05)。

表2 两组患者治疗前对血细胞影响的比较

3．两组患者治疗后对血细胞影响的比较(表3):结果发现治疗后患者Hb、WBC、PLT、RBC均有不同程度的上升，但是NNRTIs组比PIs组上升明显，两组Hb、WBC、PLT 比较差异有统计学意义(P ＜0．01)。

表3 两组患者治疗后对血细胞影响的比较

讨 论

HCV/HIV合并感染患者HAART对血细胞是否有影响?Butt等［5］报道 HCV/HIV合并感染患者在接受抗HCV治疗时间常伴有贫血，只有少数患者能够耐受。对年龄＞40岁，基线Hb和体重指数(BMI)低的患者需要加强监测，必要时可以使用促红细胞生长因子。但是贫血和使用促红细胞生长因子与持续病毒学应答(SVR)率无关。Deming等［6］报道对HCV/HIV合并感染患者使用zidovudine对骨髓有抑制，didanosine对肝脏有损伤，使用abacavir有争议。Johannessen等［7］报道患者接受HAART以后血细胞会上升的，但是仍然有1/3的患者HAART最初12个月发生贫血。Balakrishnan等［8］报道了印度第1例由zidovudine引起的红细胞异常。Subbaraman等［9］用Logistic方法分析6996例HIV患者，其中合并贫血有41%，比较在贫血患者中20%的CD4+T淋巴细胞＞500个/毫升与64%的CD4+T淋巴细胞＜100个/毫升(P＜0．001)［9］。值得注意的是在多变量分析中发现有贫血的患者在CD4+T淋巴细胞＜100个/毫升(OR=5．0，90%CI:4．0 ～6．3)，低 BMI(OR=4．8，95%CI:3．6 ～6．5)，女性(OR=4．8，95%CI:3．6 ～6．5)，结核(TB)(OR=1．6，95%CI:1．4 ～1．8)中多见。Dryden －Peterson 等［10］发 现 母 亲 怀 孕 时HAART，婴儿出生后常伴有严重贫血。Naggie等报道在HIV/HCV合并感染的患者中使用利巴韦林(RBV)易产生贫血。Rajesh等报道在HAART方案中不用zidovudine可以避免产生贫血。

本研究发现治疗后两组患者Hb、WBC、PLT、RBC均有不同程度的升高，但是NNRTIs组比PIs组显著上升明显，两组比较为差异有统计学意义(P＜0.001)。结果提示不管是 PIs还是 NNRTIS治疗HCV/HIV合并感染患者对血细胞都是没有影响的。鉴于目前国内尚缺少充分临床实践(循证医学)证据的HCV/HIV合并感染患者治疗方案可供参考。建议HCV/HIV合并感染患者的初始治疗方案以PIs或NNRTIs为主治疗均可，但是尽量避免使用zidovudine。

1 Zhou J，Jaquet A，Bissagnene E，et al．The western Africa，eastern Africa，Southern Africa，Caribbean and central and South America，and Asia Pacific regions of the International Epidemiologic Databases to Evaluate AIDS(IeDEA)．Short－term risk ofanaemia following initiation of combination antiretroviral treatment in HIV－infected patients in countries in sub－Saharan Africa，Asia－Pacific，and central and South America［J］．J Int AIDSSoc，2012，15(1):5

2 SeydiM，Diop SA，Dieng AB，etal．Tolerance study of a triple firstline antiretroviral combination zidovudine，lamivudine and efavirenz in Dakar，Senegal［J］．Bull Soc Pathol Exot，2009，102(2):99 － 100

3 中华医学会感染病分会艾滋病学组．艾滋病诊疗指南(2011版)［J］．中华传染病杂志，2011，29(10):629 －640

4 中华医学会肝病学分会，中华医学会传染病与寄生虫病学分会．丙型肝炎防治指南(2010版)［J］．中华传染病杂志，2004，22:131－136

5 Butt AA，Umbleja T，Andersen JW，etal．ACTGA5178 Study Team．The incidence，predictors andmanagementof anaemia and its association with virological response in HCV/HIV coinfected persons treated with long－ term pegylated interferon alfa 2a and ribavirin［J］．Aliment Pharmacol Ther，2011，33(11):1234 －1244

6 Deming P，McNicholl IR．Coinfection with human immunodeficiency virus and hepatitis C virus:challenges and therapeutic advances．Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists［J］．Pharmacotherapy，2011，31(4):357 －368

7 Johannessen A，Naman E，Gundersen SG，et al．Antiretroviral treatment reverses HIV － associated anemia in rural Tanzania［J］．BMC Infect Dis，2011，11:190

8 Balakrishnan A，Valsalan R，Sheshadri S，etal．Zidovudine－induced reversible pure red cell aplasia［J］．Indian J Pharmacol，2010 ，42(3):189－191

9 Subbaraman R，Devaleenal B，Selvamuthu P，et al．Factors associated with anaemia in HIV － infected individuals in southern India［J］．Int JSTD AIDS，2009 ，20(7):489 －492

10 Dryden － Peterson S，Shapiro RL，Hughes MD，etal．Increased risk of severe infant anemia after exposure to maternal HAART，Botswana［J］．JAcquir Immune Defic Syndr，2011，56(5):428 －436