艾滋病并发血流感染的临床分析

励 峰 朱翠云 黄 琴 孙洪清

目前将败血症和菌血症统称为血流感染(bloodstreaMinfection)。近年来，随着创伤性诊疗技术的开展，广谱抗生素、激素的广泛应用，以及艾滋病的流行，使得血流感染的发病率有逐年增高趋势。血流感染病死率高，且延长住院时间，增加住院费用，危害严重。因此，对血流感染的控制越来越受到人们的关注。为了提高对本病的认识，现对笔者医院收治的艾滋病患者中血流感染临床资料进行回顾性分析，为经验性治疗的选择提供依据。

资料与方法

1．研究对象:收集2011年1月～2012年3月在上海市公共卫生临床中心感染科住院治疗的艾滋病患者共144例，其中并发血流感染28例(血流感染组);无血流感染116例(无血流感染组)。艾滋病诊断符合中华医学会感染病分会艾滋病学组颁布的《艾滋病诊疗指南(2011版)》标准［1］。血流感染诊断符合《实用内科学》(第13版)败血症和菌血症的诊断标准［2］。

2．研究方法:(1)外周血白细胞、红细胞和血红蛋白采用全自动血细胞分析法，仪器为雅培公司CELL－DYN 3200血细胞分类计数仪，试剂购自雅培公司。(2)血培养检测采用培养法，仪器为梅里埃公司3D血培养仪，试剂购自梅里埃公司血培养瓶(需氧和厌氧)。(3)细菌分离、鉴定检测采用仪器法，仪器为法国生物梅里埃公司VITEK－2全自动微生物分析仪，GP板条购自梅里埃公司。(4)外周血T淋巴细胞亚群检测采用细胞分离法，仪器为美国BD公司FACSCalibur流式细胞仪，试剂购自美国BD公司。

3．统计学方法:所有数据用SPSS 11．5软件进行分析，两组间的比较用t检验，两组率的比较用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．基线情况:血流感染组28例，其中男性26例，女性2例，平均年龄36．9岁，无血流感染组116例，其中男性97例，女性19例，平均年龄42．1岁，两组比较年龄差异有统计学意义(t=2．209，P ＜0．05)。分别对两组的外周血细胞进行了比较，结果血流感染组的红细胞计数为3．223±0．746×1012/L、血红蛋白为98．890±24．749g/L，低于无血流感染组，差异有统计学意义(表1)。

表1 两组外周血细胞的比较

2．引起血流感染的病原菌及构成比(表2):结果培养分离出引起血流感染的病原菌33株，依次为葡萄球菌8株(24．2%);真菌6株(18．2%);沙门菌6株(18．2%);大肠杆菌3株(9%);其他各1株(鲍氏不动杆菌、少动鞘氨醇单胞菌、藤黄微球菌、嗜麦芽寡养食单胞菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌、黏质沙雷菌、奥斯陆莫拉菌、肺炎克雷伯菌、液化沙雷菌)。其中有3例病人同时培养出两种病原菌(分别是少动鞘氨醇单胞菌+木糖葡萄球菌;表皮葡萄球菌+大肠杆菌;液化沙雷菌+表皮葡萄球菌)，1例病人同时培养出3种病原菌(粪肠球菌+大肠杆菌+肺炎克雷伯菌)。

表2 引起血流感染的病原菌及构成比

3．血流感染与外周血淋巴细胞计数的比较(表3):结果发现两组患者的 CD4+T淋巴细胞计数、CD3+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数进行比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。并且对126例CD4+T淋巴细胞≤200×106/L的患者发生血流感染25例(19．8%)，与18例 CD4+T淋巴细胞 ＞200×106/L的患者发生血流感染3例(16．7%)进行比较，结果差异无统计学意义(P＞0．05)。

表3 外周血淋巴细胞亚群计数的比较

4．血流感染发病率及病死率的比较:结果发现在144例艾滋病患者中发生血流感染的有28例(19.4%)。血流感染组病死率32．1%(9例)，无血流感染组病死率12．1%(14例);两组比较为差异有统计学意义(χ2=6．772，P=0．009)。

讨 论

血流感染的发病率有逐年增高趋势，严重影响着患者的康复和预后，是导致患者死亡的重要因素。血流感染的危险因素包括宿主因素、医院因素、致病菌因素等。Varma等［3］报道在2009例HIV感染者的门诊患者中，血流感染的发生率为2．9%，其中119例已接受抗病毒治疗＞2周的患者中无血流感染的发生，1801例未接受抗病毒治疗的患者血流感染的发生率为3%。许超宇等［4］报道在152例住院治疗的HIV/AIDS患者中，机会性感染的总感染率为93.4%，其中败血症34例，发生率为22．4%。本研究显示在144例住院的艾滋病患者中并发血流感染28例(19．4%)，处于较高水平。血流感染组的红细胞及血红蛋白均较无血流感染组低，差异有统计学意义(P＜0．05)。考虑艾滋病患者在贫血状态下，可能出现免疫功能的进一步下降，更容易发生血流感染。

引起血流感染的病原菌随着各种操作技术的开展及抗感染药物的应用而不断变化，病原菌的耐药性亦逐渐增加。艾滋病患者并发血流感染的特点是，常常感染条件致病菌和几种病原菌同时感染。Kiertiburanakul等［5］报道HIV/AIDS患者血流感染以革兰阴性杆菌(40%)、真菌(24%)和分枝杆菌(20%)为主，最常见的病原菌为隐球菌、沙门菌和结核分枝杆菌。Adeyemi等［6］的研究结果显示，HIV/AIDS患者易发生血流感染，病原菌常为结核分枝杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌和真菌，血流感染可增加病死率。贾冀川等［7］报道艾滋病患者两次感染猪霍乱沙门菌，说明猪霍乱沙门菌在艾滋病患者中较易引起血流感染，须引起重视。Durden等［8］报道，HIV感染者在其病程中发生真菌感染的有90%，感染的真菌几乎包括了所有已知的致病真菌及某些条件致病性真菌。其中引起深部真菌感染的有隐球菌、球孢子菌、副球孢子菌、曲霉菌、马尔尼菲青霉菌、荚膜组织胞质菌等，最常见的致病真菌为念珠菌和隐球菌。Varma等［3］的研究中发现艾滋病患者常可培养出结核分枝杆菌，发生率在2%～54%。本研究显示笔者医院血流感染病原菌分布依次为葡萄球菌8株(表皮葡萄球菌4株、金黄色葡萄球菌1株、松鼠葡萄球菌1株、木糖葡萄球菌1株、人葡萄球菌1株)，8例患者均出现了肺部感染;真菌6株(隐球菌3株、白色念珠菌2株、清酒假丝酵母1株)，6例患者中4例确诊为隐球菌性脑膜炎，2例为口腔、食道真菌感染;沙门菌6株(猪霍乱沙门菌5株、德比沙门菌1株)，6例患者中3例出现中枢神经系统感染或中枢神经系统占位，2例为败血症，1例为腹泻;大肠杆菌3株，2例为肺部感染，1例为合并胆管癌;其他各1株(鲍氏不动杆菌、少动鞘氨醇单胞菌、藤黄微球菌、嗜麦芽寡养食单胞菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌、黏质沙雷菌、奥斯陆莫拉菌、肺炎克雷伯菌、液化沙雷菌)。本研究实验室未培养分离出结核分枝杆菌，可能与结核分枝杆菌培养分离要求高有关。以上临床资料显示，出现血流感染的患者多数具有其他部位的感染病灶，血流感染的病原菌也多数与出现的感染病灶有关。

艾滋病患者因为免疫功能低下易并发血流感染。Kiertiburanakul等［5］报道艾滋病引起血流感染时患者的CD4+T淋巴细胞计数的中位数为32×106/L。Adeyemi等［6］报道了201例HIV感染者，其中140例患者CD4+T淋巴细胞≤200×106/L和CD4+T淋巴细胞＞200×106/L患者血流感染发生率分别为17/94 和9/46(18．1% 和 19．6%)。夏咸军等［9］报道了34例腹部手术的HIV感染者，术后总的血流感染发生率55．9%，其中CD4+T淋巴细胞≤200×106/L和CD4+T淋巴细胞＞200×106/L者血流感染发生率分别为84．2%和20%(P＜0．05)。本研究显示血流感染组的CD4+T淋巴细胞、CD3+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞均比非血流感染组低，但是差异无统计学意义(P＞0．05)。并且对126例CD4+T淋巴细胞≤200×106/L的患者发生血流感染25例(19．8%)，与18例CD4+T淋巴细胞＞200×106/L的患者发生血流感染3例(16．7%)进行比较，结果差异无统计学意义(P ＞0．05)。Kiertiburanakul等［5］报道艾滋病引起的血流感染病死率为21%，局部感染和休克等并发症是高病死率的预测因子［5］。本研究显示血流感染组的病死率32．1%，无血流感染组12.1%，两组比较为差异有统计学意义(χ2=6.772，P=0．009)。提示血流感染对艾滋病的病死率具有很大的影响。

血流感染是临床上重症感染性疾病之一，由于近年来引起血流感染的病原菌对常用抗感染药物的耐药性增加，使血流感染的治疗面临严峻挑战。积极治疗原发疾病，加强支持治疗，积极改善贫血状态，可能减少血流感染的发生。同时应去除可能的诱发因素，注意无菌操作，合理使用抗菌药物是减少血流感染发生率，提高治愈率的关键。

1 中华医学会感染病分会艾滋病学组．艾滋病诊疗指南(2011版)［J］．中华传染病杂志，2011，29(10):629－640

2 陈灏珠，林果为．实用内科学［M］．13版，北京:人民卫生出版社，2009:641－649

3 Varma JK，McCarthy KD，Tasaneeyapan T，et al．BloodstreaMinfections among HIV － infected outpatients，Southeast Asia［J］．Emerg Infect Dis，2010，16(10):1569 －1575

4 许超宇，张宇锋，李仕雄，等．HIV/AIDS患者152例CD4+细胞计数与机会性感染相关分析［J］．实用医学杂志，2011，27(21):3909－3911

5 Kiertiburanakul S，Watcharatipagorn S，Chongtrakool P，et al．Epidemiology of bloodstreaMinfections and predictive factors of mortality among HIV－infected adult patients in Thailand in the era of highly active antiretroviral therapy［J］．Jpn J Infect Dis，2012，65(1):28 － 32

6 Adeyemi AI，Sulaiman AA，Solomon BB，et al．Bacterial bloodstreaMinfections in HIV－infected adults attending a Lagos teaching hospital［J］．JHealth Popul Nutr，2010，28(4):318 －326

7 贾冀川，刘钉宾．艾滋病患者两次并发感染猪霍乱菌一例［J］．中华检验医学杂志，2004，27(10):659 －660

8 Durden FM，Elewski B．Fungal infections in HIV －infected patients［J］．Semin Cutan Med Surg，1997，16(3):200 －212

9 夏咸军，刘宝池．免疫学指标对人免疫缺陷病毒感染者腹部手术后脓毒症发生的预测作用［J］．中华胃肠外科杂志，2011，14(7):500－502