椎体支柱块治疗胸腰椎骨折的早期临床疗效分析

汤 立，李继春，程国林，尹 华

胸腰椎骨折是目前临床骨科的常见病，依据骨折形态分为压缩骨折、爆裂骨折、撕脱骨折、Chance骨折和骨折脱位，其中压缩性骨折以椎体前缘高度与椎体后缘高度的比值计算分为Ⅰ度(1/3)、Ⅱ度(1/2)和Ⅲ度(2/3)，Ⅰ度常采取非手术治疗体位复位，Ⅱ度及Ⅲ度往往采取腰后路椎弓根系统内固定植骨的方式予以处理，但是伤椎在体位或器械撑开复位后，压缩的骨小梁往往不能有效恢复高度，不能及时重建前中柱的稳定性，应力作用增加导致内置物断裂，椎体高度的丢失导致的脊柱畸形，伤椎再骨折以及顽固性腰痛都困扰着骨科医师［1-2］，而不得不采用前路手术的方式加以补充，增加了患者的痛苦和负担。椎体支柱块治疗胸腰椎骨折可以减少上述并发症，但目前国内相关报道甚少。2009年6月～2011年3月，本院采用支柱块部分联合椎弓根系统治疗胸腰椎骨折19例近期观察疗效进行比较，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

19例胸腰椎骨折患者，男7例，女12例;年龄为24～70岁。患者骨折部位T112例，T123例，L18例，L23例，L32例，L41例，均无神经压迫症状;受伤原因高处坠落伤9例，车祸7例，重物砸伤3例。手术方式:13例行单纯支柱块固定，6例联合采用椎弓根钉棒系统内固定。

1.2 手术方式

连续硬膜外麻醉或全麻下，患者俯卧位，利用手术床体位复位，常规术野消毒铺无菌巾单，C 形臂X线机监视下找到伤椎，经皮双侧各作1 cm 左右切口，取定位器于伤椎双侧上关节突外缘伤椎横突交点处开孔定位，L1～4内聚30°，尾向10°进针，T11，12内聚20°，尾向5°钻孔至椎体前1/3，取椎弓根扩大器依次扩大及丝攻，取8～10 号不等的支柱块填塞人工骨或同种异体骨沿骨通道置入距椎体前缘约5 mm，旋转撑开器撑开支柱块，骨道植骨后用骨腊或明胶海绵填塞，缝合切口(过程见图1)。6例联合后路椎弓根螺钉后路固定伤椎上下椎体，体位复位结合钉棒复位，缝合切口。

1.3 统计学方法

本组患者术后6周开始负重，随访＞3 个月，复查CT，测量术前、术后1 个月及3 个月椎体前缘压缩比以及Cobb 角。采用SPSS 13.0 统计软件，行t检验，所有数据用±s 表示，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者手术均顺利完成，切口愈合良好，无感染等并发症，所有患者均按时获得随访。术后患者疼痛症状明显缓解，术后3周开始负重。术后1 个月Cobb 角 恢 复 至11.31°±0.50°，术 后3 个月 为10.92°±0.47°，两者差异无统计学意义(P＞0.05)。术前伤椎前后缘高度比为(50.73±7.46)%，术后1个月为(93.05±3.22)%，术后3 个月为(92.11±3.59)%，手术前后伤椎前后缘高度比的差异有统计学意义(P＜0.05)。患者术后无内固定断裂，无支柱块脱落移位，疼痛症状均好转明显。

3 讨 论

胸腰椎骨折的治疗目的为恢复脊柱生理弧度及排序，恢复有效的椎管容积，重建椎体的稳定性，力争解剖复位，减少并发症的出现。目前国内针对该类疾病的手术治疗主流为操作简便，创伤小，手术时间短的后路复位植骨椎弓根内固定技术，但是椎弓根螺钉复位的伤椎内骨小梁结构严重破坏不能均匀恢复内在结构，缺少爬行长入支架，刘团江等［3］研究发现胸腰椎骨折术后功能的恢复主要依赖于骨愈合的质量，在对椎弓根钉复位固定的伤椎行CT 扫描时发现椎体的前部依然存在骨缺损区域，称为“空壳样椎体”。内固定的应力遮挡影响骨折愈合由于前柱、中柱的完整性的破坏，患椎不能承担常规负荷而转嫁到螺钉系统上，最终造成“疲劳性”松动及断裂，出现患椎前缘高度再丢失及Cobb 角的再丢失。上述并发症的产生，除去内置物本身生物力学原因外，与伤椎的塌陷程度及术中伤椎的处理有很大程度的关联。安永胜等［4］研究经伤椎椎弓根椎体内植骨，试图减少内置物的应力遮挡，防止内固定失败，但是首先操作较困难，植骨块缺少即刻重建的稳定性及必要的强度，从而不能有效地预防椎体高度的再丢失及内固定失败，并且开放的手术操作，特别是骨折椎体操作会显著增加出血量［5-6］。何海龙等［7］研究经伤椎椎弓根螺钉固定治疗方法，但须明确伤椎椎弓根是否完整，螺钉长度不易控制而不利复位。腰椎前路技术作为后路手术后椎体高度塌陷的补救手术［8］，改变了内置物的生物应力作用，钛网前路钢板植骨固定取得一些良好的治疗效果，但是手术创伤较大，出血多，易损伤大血管、输尿管及内脏器官，暴露困难，二次手术医患沟通困难等阻碍了该技术的发展。

图1 支柱块置入过程Fig.1 Insertion procedures of vertebral pillar block

本研究中选取19例病例，13例属Ⅱ度压缩性骨折采用单纯椎体支柱块固定，6例Ⅲ度压缩性骨折联合后路椎弓根螺钉系统固定的同时有效地恢复了伤椎前、中柱的高度，并通过钢性固定及丰富的植骨纠正了“蛋壳样畸形”。由于椎体支柱块技术在本院开展时间较短，本组19例患者1～3 个月的早期随访结合CT 的研究发现经椎体支柱块治疗的胸腰椎骨折早期临床观察椎体高度恢复满意，无继发性骨量丢失及Cobb 角的丢失，伤椎的上下椎间隙无塌陷，获得了良好的早期治疗效果。Perry 等［9］研究发现椎体离体实验中，经支柱块撑开的椎体行压缩实验及疲劳实验，其刚度及强度都优于原椎体。在Ⅲ度椎体压缩性骨折中，往往先采用后路椎弓根螺钉技术复位固定，但是对于前、中柱的干预明显不足，通过直视下沿椎弓根置入支柱块，在有效复位恢复椎体前中柱高度及生理弧度的同时，通过椎体撑开复位及植骨加强伤椎的强度，保持其完整性，促进了伤椎的愈合。随着经皮椎弓根微创内固定技术的开展及日益成熟，手术创伤及伤椎的出血能明显减少。

椎体支柱块是一种新型脊柱内置物，采用符合医疗等级的钛合金材料制作，具备质轻，强度佳，任性佳，生物相容性良好等优点，其特殊的设计结构既可以起到椎体内固定的作用，也可防止椎体塌陷的发生，在固定强度上虽非坚固的内固定，但是在一定程度上控制了椎体的运动，对伤椎起到相对稳定的作用，避免了微动对椎体表面骨膜内神经末梢的刺激，从而达到止痛的效果。置入伤椎中的支柱块经撑开系统作用，形成刚性支撑，上下缘的侧刃有效防止脱落移位，稳定恢复的椎体高度，辅助混合植骨，促进骨折愈合。该技术操作简便，配套设备要求简单，手术时间短，Ⅱ度压缩性骨折单纯置入符合骨科微创治疗的理念，出血量显著减少，切口小疼痛症状较轻，患者易于接受。

在椎体支柱块治疗胸腰椎骨折中还需注意以下几点:在定位沿伤椎椎弓根开路时，尽量保持椎弓根内侧壁的完整以免伤及神经根及硬脊膜;年轻患者或骨质较硬的患者在椎弓根扩大的过程前可选用空心丝攻辅助工作通道的扩大;一般来说根据CT 测量结果T12椎体以上选择≤9 号支柱块，L1椎体以下选择≥9 号的支柱块，匹配合理是手术成功的关键;在沿椎弓根通道置入支柱块前需丰富植骨，这样植骨主要填充前柱骨塌陷;麻醉方式不主张局部麻醉，以避免术中建立椎弓根通道时的疼痛感;中重度骨质疏松本手术属禁忌范围，尚不主张运用该术式，以免发生内置物下沉、移位等手术并发症。其适应证［10］:①陈旧或新鲜椎体压缩性骨折;②非融合的椎体塌陷;③脊椎后凸变形。椎体爆裂性骨折伴神经压迫症状明显者及椎弓根严重破坏者不适合使用该技术。

本组患者手术及术后早期的观察随访及测量显示，椎体支柱块技术在Ⅱ度或Ⅲ度胸腰椎压缩性骨折的运用早期疗效满意，恢复了伤椎前中柱的高度及脊椎整体的生理弧度，无继发性塌陷，有效缓解疼痛，早期功能锻炼的优势，符合微创的理念。但是单纯使用适应证狭窄，往往在Ⅲ度胸腰椎骨折中联合椎弓根系统效果更佳，希望支柱块技术与日益成熟的经皮椎弓根技术进一步结合运用减少手术创伤。本组病例随访时间相对较短，长期疗效有待进一步观察。

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［10］吴一雄，陆佳俊，石荣坚.球囊扩张及椎体支柱块椎体成形术对比研究［J］.山东医药，2009，49(52):5.