急性颈脊髓损伤低蛋白血症的临床特点及治疗

徐广辉，黄 凯，满 毅，张 咏，贾连顺

颈脊髓损伤的综合救治仍是难题，因该型损伤导致的呼吸衰竭仍是救治的核心问题［1］。在救治过程中因严重感染等消耗出现低蛋白血症及水电解质紊乱，严重影响救治的效率。低蛋白血症降低抵抗力，增加感染度，因血浆渗透压降低导致胸腔积液及腹水也极大影响患者呼吸功能的改善，低蛋白血症是内环境紊乱的重要特点，因此纠正低蛋白血症是颈脊髓损伤救治过程的重要措施。但颈脊髓损伤低蛋白血症的影响因素及特点，如何进行有效的治疗，相关研究报道较少。通过回顾性研究分析本院2004年10月～2012年5月收治的急性颈脊髓损伤患者335例，分析颈脊髓损伤低蛋白血症的临床特点及有效的救治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年10月～2012年5月本院共收治335例颈脊髓损伤患者，其中男271例，女64例;年龄为31～78岁，平均51.3岁;C2～47例，C5～7328例;其中237例为交通事故伤，68例为高处坠落伤，30例为工作时机器伤。

1.2 影像学检查

患者入院后立即行颈椎X 线、CT 检查，必要时行颈椎MRI 检查。结合患者病史、体征及影像学检查明确颈脊髓损伤诊断，排除胸腹部外伤等复合伤，部分患者入院时呼吸严重衰竭或存在呼吸道梗阻，紧急情况应立即行气管插管或切开，建立通畅呼吸道，呼吸机辅助呼吸等，病情稳定后才可行影像学检查。根据是否行气管切开分为气管未切开组(A组)和气管切开组(B组)。

1.3 血液检查

患者入院立即行血常规及肝肾功能、电解质检验，急行血气分析，其后每3 d 行血液学检查，观察患者血检白蛋白数值变化及营养指标变化，观察患者血气指标变化，为抗感染及营养支持提供依据，记录2组白蛋白指标在不同时间点变化值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 15.0 统计软件，采用t 检验对比分析2组患者入院时及入院后每3 d 的白蛋白差异。

2 结 果

2.1 血清白蛋白对比

入院时2组血清白蛋白差异无统计学意义(P＞0.05)。2组白蛋白指标变化趋势大致相同(见图1)，但入院后B组白蛋白指标降低较A组明显。入院前18 d，2组间差异有统计学意义(P＜0.05)。A组白蛋白最低在入院后12 d，为(31.8±3.7)g/L;B组白蛋白最低在入院后9 d，为(29.8±3.2)g/L。2组患者血清蛋白含量的具体检测结果见表1。

图1 2组血清白蛋白变化趋势Fig.1 Changes of serum albumin of patients in 2 groups

2.2 静脉滴注人血白蛋白百分比对比

B组静滴白蛋白例数(118例，79.73%)明显多于A组(79，42.25%)，2组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

急性颈脊髓损伤的救治仍是脊柱创伤领域的难题。目前随着交通及经济不断发展，颈椎脊髓损伤的发生率不断增高。因膈神经麻痹、呼吸肌无力导致的呼吸系统并发症，是患者死亡的主要直接原因［2-4］。因严重高热等高消耗导致低蛋白血症及水电解质紊乱，血浆渗透压降低导致胸腔积液及腹水等严重并发症，使颈脊髓损伤的救治难度增加，成功率降低。低蛋白血症的早期纠正是颈脊髓损伤综合救治的重要环节［5］，但其特点及有效治疗方法仍需要进一步探讨和研究。

表1 2组患者的血清白蛋白含量Tab.1 Level of serum albumin of patients in 2 groups

3.1 颈脊髓损伤低蛋白血症的特点

急性颈脊髓损伤发生后，血清白蛋白指标迅速出现下降，首先伤后患者进食减少或禁食，其次因外伤或复合伤患者卧床营养消耗及需要量均增大，部分患者因存在一定程度的肝功能降低，导致血清白蛋白指标明显降低。本组研究结果示，患者入院后至第10 天前后白蛋白指标最低，其后白蛋白指标逐渐得到纠正，至第4周前后指标接近正常值。但B组与A组对比数据示，入院当日二者白蛋白指标差异无统计学意义，其后至入院后18 d 2组差异均有统计学意义。B组白蛋白指标明显低于A组。其原因可能是因气管切开后因呼吸机辅助呼吸及严重肺部感染等高消耗，血清白蛋白明显低于A组，B组需静滴人血白蛋白治疗比例明显高于A组，而且该型低蛋白血症纠正比较困难，入院1 个月后白蛋白指标接近正常。

3.2 颈脊髓损伤低蛋白血症治疗

3.2.1 三升袋静脉营养

入院后即行三升袋静脉营养，总量控制在1 000 mL左右。机体每日所需电解质钾钠钙镁等均要严格配比，补钾的同时补镁，加强低钠血症纠正，必要时浓氯化钠按检验结果调整，因颈脊髓损伤可出现顽固性低钠血症［6］。高糖及氨基酸、脂肪乳需按每日能量计算进行配比，适当进行正氮平衡治疗。

3.2.2 鼻饲饮食

气管切开大多数需行留置胃管。不能自主进食者行留置胃管。加强肠内营养液胃肠内营养，增加要素饮食。每日定时进行鼻饲，每次应定量，对于胃肠道反应出现腹泻时应停止肠内营养，也可进行高蛋白营养液加强营养。经胃管注入可经胃肠道补充电解质及调整水平衡，有利于提高血清白蛋白。

3.2.3 静滴人血白蛋白

因颈脊髓损伤肺部感染发生率极高，感染性消耗及气管切开呼吸机辅助呼吸等因素导致低蛋白血症较难纠正。在静脉营养及鼻饲饮食后血清白蛋白仍较低时需静脉滴注人血白蛋白，进行直接静脉营养。

3.2.4 鼓励自主饮食

无论是气管切开还是未切开，只要能够自主进食均应鼓励加强自主饮食。在留置胃管情况下仍可进行自主进食。气管切开情况下，可在气管球囊扩张情况下自主进行。能够自主进食后，低蛋白血症较易治疗。

3.3 减少能量消耗，间接提高白蛋白指标

保持呼吸道通畅。强调解除呼吸道梗阻至关重要［7］。加强翻身拍背及吸痰，每2 h 1 次，特别是对于长期吸烟的患者，甚至需要每1 h 翻身拍背及吸痰，每日进行多次双肺听诊，如果出现呼吸音减弱或消失，需立即行床边胸片检查，必要时辅助支气管镜下吸痰，尽量避免因痰液梗阻产生肺不张，肺不张可加重肺部感染。有效抗感染。患者入院后应立即经验性选择至少四代头孢进行抗感染，其后根据痰培养、血培养及尿培养结果调整有效抗菌素，必要时根据药敏结果进行二联抗感染;多数培养结果为院内感染，因此早期应足量抗菌素抗感染［8-9］。严格控制体温。颈脊髓损伤大部分患者出现不定时高热，特别是气管切开后，有时体温能够达到39℃以上，因脊髓损伤体温调节功能降低可出现低体温。要严格控制体温，对于高热，要大量冰块及冰帽进行物理降温，条件允许可行冰床降温，但冰床不易控制易造成低体温，出现低体温要采取升温措施。

低蛋白血症是重症患者救治的难题。颈脊髓损伤早期救治难度大，成功率低，低蛋白血症的治疗贯穿颈脊髓损伤救治的全过程。颈脊髓损伤的发生率有逐年增高的趋势，伤情也更为复杂，救治的难度更高，此类损伤会造成极大的经济负担及社会问题。对该型损伤的救治仍需深入研究。

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