一期后路经Wiltse 入路病灶清除植骨内固定术治疗胸椎椎体结核

郑燕平，田永昊，刘新宇，王 磊，王竹青，李 康

脊柱结核是比较常见的肺外结核，几乎占到骨关节结核的一半［1］。对于胸椎结核的手术入路，前路经胸手术及前后路联合手术方式曾被认为是病灶清除及椎体重建的主要治疗手段［2-3］。随着手术技术的发展，单一后路行病灶清除及重建也被认为是有效的治疗方法，其中后路经椎弓根手术近年来报道较多［4-5］。Wiltse 入路为经多裂肌与最长肌肌间入路，1988年由Wiltse 等［6］首先应用于临床。由于多裂肌入路为经肌间隙入路，避免了常规后路手术对椎旁肌的广泛剥离，对肌肉损伤小，近年来重新受到脊柱外科医生的关注。本研究结合Wiltse 入路行后路一期病灶清除植骨内固定治疗未侵及椎管和椎体附件的前柱胸椎结核，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究2009年5月～2012年2月共收治胸椎椎体结核12例，其中男8例，女4例;年龄为32～68岁，平均46.1岁。病程为5～36 个月，平均16 个月。主要临床表现为胸背部疼痛及双下肢麻木无力，伴有低热。患者均经术前X 线、CT 及MRI 等影像学检查确诊为胸椎结核，表现为椎体骨质破坏、塌陷，椎间隙变窄，椎旁冷脓肿形成。所有患者均经影像学证实未累及患椎椎管及附件结构。所有患者均排除急性肺结核及其他位置结核。所有患者均行术前纯蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)试验，6例为(+++)，5例为(++)，1例为(+)。5例行CT 导引下穿刺活检，穿刺活检结果均抽出脓液，4例取出少量干酪样物质。穿出脓液均送抗酸杆菌涂片及普通细菌培养，结果3例见抗酸杆菌，细菌培养结果均为无细菌生长。5例穿刺活检病理结果均为炎性组织及干酪样物质。脊髓损伤程度按Frankel 分级［7］:E 级5例，D 级4例，C 级3例。疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分［8］为5.9±1.1。12例患者共累及25 个脊柱椎体节段(T4～12)，单节段受累3例，双节段5例，3 个节段4例;其中T42例，T51例，T61例，T72例，T83例，T93例，T104例，T115例，T124例。术前脊柱后凸畸形Cobb 角为20°±15°。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前化疗

9例Frankel 分级≥D 级的患者术前均已经过＞4周系统抗结核药物治疗。采用四联抗结核方案:异烟肼、利福平、乙胺丁醇及链霉素，1例患者链霉素过敏，应用吡嗪酰胺治疗。术前血沉均控制在＜40 mm/h。3例Frankel 分级C 级患者经排除手术禁忌证后行限期手术，但均在术前确诊后即应用四联抗结核方案。

1.2.2 手术方法

手术均采用气管插管静脉复合麻醉，取俯卧位。C 形臂X 线机透视定位病变节段，取后正中切口，切开皮肤及皮下组织，于腰背筋膜表面向外侧分离皮下组织至距后正中线3 cm 左右，纵行切开腰背筋膜及肌膜。自双侧多裂肌与最长肌肌间隙内分离显露关节突关节、横突及肋横突关节。于患椎邻近椎体位置置入椎弓根螺钉(见图1a)，于病变节段肋横突关节向外沿肋骨走向剥离肋骨，自距肋骨头位置约5 cm 处切断肋骨。于一侧先安装连接棒预固定;于另一侧自椎弓根外侧沿椎体外缘剥离，切除横突、椎弓根及部分椎板。切除的健康骨质及肋骨留作植骨用，如骨量不足，则取自体髂骨或人工骨。探查进入椎旁冷脓肿及椎体内病灶，清除死骨、脓液、肉芽组织及干酪样物质，清除病灶组织送病理检查。清除病变累及的椎间盘。同法处理对侧病灶。修整病灶邻近椎体骨质，以异烟肼充分浸泡病灶清除后残留的空腔，量取合适长度的钛网，将备用的健康骨质修整成骨粒后填塞入钛网，将钛网置于椎体间隙内(见图1b)。安装双侧连接棒，行脊柱后凸矫形。将剩余的骨质植于病变节段钉棒周围。留置引流管1或2 根，逐层缝合。

图1 术中操作Fig.1 Operative procedures

1.2.3 术后处理

术后48～72 h 拔除引流管。如引流量较多(24 h＞100 mL)，可适当延长引流时间至72 h。术后12～14 d 拆线。术后患者床上功能锻炼，术后4～7 d 可在胸腰段限制性支具保护下下床行走。继续四联抗结核方案药物治疗8～12 个月。术后每3 个月复查手术节段X 线片及血沉。

2 结 果

本组患者手术时间为240～300 min，出血量为300～600 mL。患者术后刀口均Ⅰ期愈合。术后病理结果均证实结核诊断。12例均获得随访，随访时间为6～33 个月，平均15.4 个月;术后2周患者胸背部疼痛均得到明显缓解。末次随访时VAS 评分为1.9±1.1。术前有神经症状者术后均缓解明显，术后末次随访时Frankel 分级E 级10例，D 级2例。脊柱后凸矫形患者术后Cobb 角为15°±5°。术后3 个月血沉均＜20 mm/h。末次随访时均无内固定松动、断裂、脱出，钛网塌陷及其他并发症。典型病例影像学资料见图2。

3 讨 论

3.1 经Wiltse 入路病灶清除植骨内固定术治疗胸椎结核的优势

目前治疗胸椎结核的手术方式和入路多为前路、前后路联合及单纯后路。其中前路经胸手术被认为病灶清除最为彻底。但近年来有观点认为前路手术创伤大、并发症多，且对脊柱后凸畸形矫正不佳［9］。前后路联合手术可以达到较好的后凸矫形，但仍无法避免创伤大、并发症多、费用高、时间长的缺陷。近年来，随着手术技术及抗结核药物的发展，创伤较小且对脊柱后凸畸形矫正明显的后路手术方式逐渐为人所接受。常规后路手术经后正中入路，剥离椎旁肌时对多裂肌血供及支配神经造成较大损害［10］，显露双侧关节突关节、横突及肋横突关节甚至肋骨时则对多裂肌进一步产生牵拉损伤。以上损伤均加大了术后发生慢性腰背痛发生的风险，且对病灶未侵及中柱及后柱结构的胸椎结核行常规后路手术，去除椎板、棘突及其附属的韧带结构，影响了后柱稳定性。

Wiltse 入路自多裂肌及最长肌肌间隙显露，表现出组织损伤小、手术操作简便、并发症发生率低、脊柱稳定性维持好等方面的优势:①有效保护多裂肌，组织损伤小，避免术后慢性腰背痛。Wiltse 入路作为改良的后路手术方式，首先避免了前路手术经胸显露的各种并发症，具有后路手术创伤小的特点。而相对于后路常规手术方式，Wiltse 入路避免了多裂肌的缺血性变性坏死及失神经性退行性变，进一步减小了组织损伤，降低了术后腰背痛发生的可能性。②手术操作简便。经Wiltse 入路为后外侧显露，可直接暴露关节突关节、横突、肋横突关节，剥离肋骨较后正中常规入路简便。切除关节突关节、横突及椎弓根后可于外侧显露硬膜囊，并直接进入椎体病灶及椎旁脓肿，方便病灶清除。同时直接后外侧入路对于前路病灶清除后钛网置入也较直接后正中剥离方式简单。③并发症发生率低。前路手术需暴露胸腔内脏器，可能造成肺及纵膈脏器并发症，且病灶清除时病变易进入胸腔，术后各种并发症发生率高。后路常规入路方式需打开椎管，对椎管内脊髓可能造成较重牵拉，引起相关并发症。Wiltse 入路经后外侧椎弓根外侧进行手术，仅显露硬膜囊外侧，对椎管内容刺激少;直接显露病灶及椎旁脓肿，避免了病灶及椎旁脓肿清除不彻底;椎弓根螺钉置钉方便，组织血运保护良好，避免了内固定及刀口感染等相关并发症。④维持脊柱稳定性，后凸矫形方便。Wiltse入路显露方式保留了后柱棘突、椎板及附属韧带，保护了多裂肌，最大程度上维持了脊柱的稳定性。这对于前方植骨融合及防止内固定松动等并发症有重要作用。双侧后外侧显露便于置钉后连接棒安装，方便后凸矫形。

图2 典型病例影像学资料Fig.2 Radiologic data of a typical patient

3.2 手术注意事项及存在问题

3.2.1 Wiltse 入路显露要点

显露关键在于寻找多裂肌及最长肌之间的间隙。术前应仔细阅读CT 及MRI，测量多裂肌间隙与棘突距离。术中注意肌间隙内有薄层脂肪存在，需仔细分离寻找。如显露时未在第一时间找到肌间隙，切忌盲目进入肌肉，以免大量出血。

3.2.2 禁忌证

Wiltse 入路自后外侧肌间隙显露，术中无法显露棘突、椎板及椎管内容物。因此，在结核病灶累及椎弓根、椎板、棘突、椎旁肌或病灶侵入椎管需术中行椎板切除脊髓减压及椎体附件病灶清除时，Wiltse不能取得满意的疗效。对于该类患者，仍需选择后正中常规入路，以达到病灶彻底清除、脊髓减压的目的。

3.2.3 钛网植骨及后路植骨

Wiltse 入路保留了棘突及椎板，在结核病灶累及较长节段的情况下，造成前路病灶清除后钛网植骨的材料不足。因此，有时需取髂骨、肋骨行自体骨移植，或应用人工骨材料进行补充。行后凸矫形后，钉棒周围，尤其是病变缺损位置需行后外侧钉棒周围植骨，进一步维持后凸畸形矫正后的稳定性。

综上所述，在把握适应证的前提下，一期后路经Wiltse 入路病灶清除植骨内固定术治疗胸椎结核具有组织损伤小、手术操作简便、并发症发生率低、脊柱稳定性维持好等方面的优势。

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