腺样体肥大手术切除后儿童认知能力变化的临床观察△

郑华平 周详

腺样体肥大为腺样体的病理性增生，多见于儿童，可引起鼾症、鼻窦炎、中耳炎等多种疾病，对儿童生长发育也具有一定影响。腺样体切除手术是有效、安全的治疗方法之一。有关腺样体肥大影响儿童体格及智力发育早有报道，然而，针对腺样体切除术后儿童体格发育及认知能力变化的研究少见。本研究应用韦氏儿童智力量表(Wechsler intelligence scale for children-Ⅳ，WISC-Ⅳ)来探讨腺样体肥大对儿童认知能力的影响及腺样体肥大手术切除后儿童认知能力的变化。

1 资料与方法

1.1 资料 腺样体肥大组:选取2010年3～8月就诊于本院并被确诊为腺样体肥大或腺样体伴扁桃体肥大住院待手术患者共30例，其中男性21例、女性9例;年龄6～12岁，平均(8.41±2.02)岁。入选标准:①病程＞2年，具有睡眠打鼾、鼻堵塞、张口呼吸、鼻咽部不适、腺样体面容等典型症状;②鼻内镜检查见腺样体占后鼻孔截面积的比例50%以上［1］;③鼻咽侧位X线片:以腺样体最突出点至颅底骨面的垂直距离为腺样体的厚度(A)，以硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为鼻咽腔宽度(N)，两者比例在0.7以上［2］。排除标准:先天性发育异常;后鼻孔占位性病变如后鼻孔息肉、鼻咽纤维血管瘤者;腺样体或扁桃体切除手术史者;近6个月曾接受过韦氏智力测试或相关心理学评估者。健康对照组:选择年龄、性别及地区匹配的健康儿童27例，无鼻阻塞、睡眠打鼾、鼻咽部不适等症状，鼻内镜检查无腺样体肥大，其中男性19例、女性8例;年龄6岁3个月～12岁，平均(7.89±1.74)岁。两组间年龄、性别等差异无统计学意义。

1.2 方法 耳鼻喉科一般检查:对所有研究对象行前鼻镜、口腔及咽部检查。对腺样体肥大的患者行经口鼻内镜腺样体切除术。韦氏智力测试(术前及术后半年):腺样体肥大组术前选择就诊当天或入院后3 d内，对照组测评在体检期间进行。术后半年，对两组分别测试。所有测试均由经过心理测量专业培训的医师完成。采用WISC-IV，分别获得积木、类同、背数等10个分测验原始分数，计算言语理解指数(verbal comprehension index，VCI)、知觉推理指数(perceptual reasoning index，PRI)、工作记忆指数(working memory index，WMI)、加工速度指数(processing speed index，PSI)各合成分数和总智商(或称全量表智商，Full Scale IQ，FSIQ)。

1.3 统计学处理 实验前后差值数据以均数±标准差表示;两样本均数差异的显著性检验采用两独立样本t检验，各组治疗前后采用配对资料t检验。均以P＜0.05作为差异有统计学意义。以上数据均以SPSS10.0软件进行统计学处理。

2 结果

腺样体肥大患儿的各合成分数及总智商与健康对照组比较均下降，其中VCI、PRI及FSIQ与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)(表1)。

表1 腺样体肥大组手术前与正常组WISC-Ⅳ测验结果比较()

表1 腺样体肥大组手术前与正常组WISC-Ⅳ测验结果比较()

项目 腺样体肥大组 健康对照组 t值 P值VCI 80.93 ±10.80 98.78 ±13.44 -4.392 ＜0.01 PRI 84.93 ±13.11 99.37 ±10.93 -3.448 ＜0.01 WMI 91.13 ±10.49 95.89 ±13.00 -0.914 ＞0.05 PSI 85.27 ±12.17 91.04 ±10.76 -0.617 ＞0.05 FSIQ 81.90 ±8.97 95.56 ±7.05 -4.644 ＜0.01

腺样体切除术后半年，腺样体肥大组患儿WISC-Ⅳ各合成分数均有提高，与术前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(表2)。

表2 腺样体肥大组手术前后WISC-Ⅳ测验结果比较()

表2 腺样体肥大组手术前后WISC-Ⅳ测验结果比较()

项目 术前 术后半年 t值 P值VCI 80.93 ±10.80 85.33 ±9.52 1.674 ＞0.05 PRI 84.93 ±13.11 89.33 ±11.02 1.408 ＞0.05 WMI 91.13 ±10.49 93.23 ±9.99 0.794 ＞0.05 PSI 85.27 ±12.17 89.23 ±11.23 1.278 ＞0.05 FSIQ 81.90 ±8.97 85.97 ±8.40 1.812 ＞0.05

腺样体肥大组各合成分数有明显提高，前后测量结果差值与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05);FSIQ的差值与正常对照组比较有统计学意义(P＜0.05)(表3)。

表3 腺样体肥大组手术前后WISC-Ⅳ测验结果差值与正常组之前后差值比较()

表3 腺样体肥大组手术前后WISC-Ⅳ测验结果差值与正常组之前后差值比较()

项目 腺样体肥大组 正常对照组 t值 P值VCI 3.63 ±4.79 0.81 ±8.63 1.544 ＞0.05 PRI 4.73 ±6.93 -0.11 ±12.54 1.829 ＞0.05 WMI 2.10 ±7.08 -0.74 ± 4.79 1.417 ＞0.05 PSI 3.97 ±6.96 3.26 ±11.50 0.284 ＞0.05 FSIQ 3.87 ±4.79 0.52 ±5.85 2.523 ＜0.05

3 讨论

腺样体又称咽扁桃体、增殖体，是人体的免疫器官。它含有各个发育阶段的淋巴细胞，既有体液免疫作用，也有细胞免疫作用［3］。若长期遭受某些刺激，淋巴组织反应性增生而体积增大，临床表现腺样体肥大。国外研究证实腺样体肥大并非鼻咽部局灶性病变，而是包括呼吸系统、消化系统和神经精神异常在内的全身性疾病［4］。

认知能力是人脑高级智能活动的基础。韦氏智力测试是一项使用广泛、内涵丰富、结构严谨的测量工具，所得的结果能够从多个方面反映儿童的认知水平［5］，第四版结合了最新的认知理论，FSIQ用以描述儿童的总体认知能力，但使用它来探讨和分析腺样体肥大儿童的认知能力报道鲜见。

本研究结果显示，腺样体肥大患儿总体认知能力显著低于正常对照组，在VCI和PRI两个方面差异具有统计学意义。这表明，腺样体肥大儿童对儿童认知能力发育存在不利影响，主要表现在儿童解决言语问题的能力、概念形成、分析概括能力以及抽象思维能力等方面。相对于手术前，腺样体切除术后半年，腺样体肥大组患儿WISC-Ⅳ多数分测验及合成分数均有提高，虽然有改善趋势，但差异无统计学意义，可能与本次研究观察时间较短，而神经系统恢复需要较长时间有关，也有可能与本次研究纳入病例数较少有关。另外，同期对照组各部分分测验亦有改善，考虑到半年来受试者的知识积累与神经系统发育有进一步完善的可能，故本试验进一步分析两组前后两次测量结果差值。对比显示，FSIQ的差值与正常对照组比较有统计学意义，腺样体肥大组各合成分数的增长幅度比正常对照组增长幅度明显大，尽管未显示出统计学差异，却从一定程度说明腺样体肥大患者认知功能改善与手术切除肥大的腺样体从而解除了呼吸道阻塞有关。在WISC-Ⅳ中，VCI的测量得分与被试的学习能力等方面有关。PRI涉及空间知觉、视觉组织以及逻辑推理等对非言语信息进行概括、分析的抽象思维能力。WMI主要测量儿童的短时记忆、对外来信息的存储和加工以及输出信息的能力。PSI测量儿童处理简单而有规律的信息的速度和准确度以及书写能力等。结果表明，腺样体肥大切除术后半年，患儿的总体认知能力开始有了较大的提高，表现在学习能力、抽象思维能力、及时准确地处理信息的能力及输出信息能力等多方面。尽管患儿神经认知功能与正常儿童仍存在一定差距，但是提示部分已出现逆转。本次研究与 Kurnatowski等［6］的研究结果一致。

本次研究采纳病例均具有不同程度打鼾、张口呼吸、鼻阻塞等症状。有学者认为，打鼾引起睡眠不足，可引起疲劳、激惹等情绪改变，以及思维紊乱，记忆力下降，甚至抵抗力低下，累及儿童的认知功能及行为异常［7］;缺氧可能是患儿认知功能损害的机制之一，因由腺样体肥大引起的呼吸暂停可能导致脑部缺氧，进而引起儿童体格、智力等发育迟缓［6］。另外，胰岛素样生长因子I水平降低可能是认知功能障碍的分子机制之一［8］。

通过对腺样体肥大儿童手术前后认知能力的评估，我们发现腺样体肥大对儿童认知能力有一定的影响，通过腺样体切除术，患儿神经认知缺陷有望逆转。不足之处，本次研究所纳入病例有限，仍需进一步扩大病例，并需进行更长期的观察。但是，从另一方面，该研究结果可能有助于帮助临床医师在遇到该问题时对患儿做出手术与否的决定，也有助于家长、教师及临床医师通过提供恰当的治疗和认知刺激促进儿童发育。

［1］李源，周兵.实用鼻内镜外科学技术及应用［M］.北京:人民卫生出版社，2009:268.

［2］马军.鼻咽部侧位X线片对儿童腺样体肥大的诊断价值［J］.现代医院，2010，10(8):62-63.

［3］李永奇，李源.腺样体切除术与儿童中耳炎［J］.国外医学·耳鼻咽喉科分册，2001，25(3):138.

［4］Antoniw F，Aksenow M ，Antoniv TV ，et al.A new outlook on adenoid hypertrophy:adenoids or adenoid disease［J］.Vestn Otorinolaringol，2004，(4):23-24.

［5］张厚粲.韦氏儿童智力量表第四版(WISC-Ⅳ)中文版的修订［J］.心理科学，2009，27(5):1177-1179.

［6］Kurnatowski P，Putyński L，Lapienis M，et al.Neurocognitive abilities in children with adenotonsillar hypertrophy［J］.Pediatr Otorhinolaryngol，2006，70(3):419-24.

［7］田英，李娜，孙贵，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对儿童体格生长和心理行为发育的影响［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(23):1063-1067.

［8］Gaultier C.Obstructive sleep apnea syndrome and genetics［J］.Rev Neurol(Paris)，2003，159(11Suppl):98-101.