ORK-CAM角膜像差引导的LASIK治疗高度散光的临床评价

姚达强 沙翔垠 李林 叶翠玉 丁宇虹 刘咏仪 李玥瑶

传统准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)治疗屈光不正的切削方式改变了角膜的非球面特性，术后球差增大、视觉质量下降，已有许多学者［1-2］对如何减少术后球差，如何尽可能使术后Q值不发生改变等问题进行了研究。ORKCAM(Optimized Refractive Keratectomy－Custom Ablation Manager)切削系统主要是通过角膜波前引导和非球面切削补偿的功能，使LASIK术后减少角膜波前像差(包括Q值)增加，我们在对近视散光的治疗应用中已取得了良好的临床效果［3］，而其对高度近视性散光的治疗也同样有很好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 按随机原则选择近视性高度散光(验光度数和轴向与角膜地形图数据大致相同)(散光度数≥2.00 D)，等值球镜度≤8.00 D的患者进行ORKCAM治疗和传统LASIK治疗。ORK-CAM组为39例(53眼)，其中男性17例(22眼)、女性22例(31眼);年龄19～38岁，平均26.2岁。传统LASIK组为28例(36眼)，其中男性14例(18眼)、女性14例(18眼);年龄18～39岁，平均26.1岁。两组年龄比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 术前行视力、扩瞳验光、眼压、角膜厚度、角膜地形图、眼底以及裂隙灯显微镜下测量暗处瞳孔直径、对比敏感度等检查。角膜地形图数据采集包括:角膜曲率、非球面系数Q值、慧差、球差等。对比敏感度使用CSV－1000E型测试灯箱(美国Vector Vision公司)测量。测试距离为2.5 m，测试时佩戴主觉验光后的矫正镜，测试视标的空间频率为3、6、12、18周/度。

1.2.2 手术方法 机型采用德国SCHWIND ESIRIS小光斑飞点扫描式准分子激光机，光斑直径约0.8 mm，扫描频率200 Hz，红外线眼球自动跟踪频率330 Hz，SCHWIND ORK-CAM切削软件和法国Moria M2电动旋转自动微型角膜板层刀。角膜瓣的位置均位于角膜上方12:00位置，光学区大小根据暗室瞳孔直径选择5.75 mm、6.0 mm、6.25 mm、6.5 mm，ORK-CAM 组对应施行手术眼数分别为5、4、6、38眼;LASIK组为2、4、3、27 眼。LASIK 组过度区为 0.5 mm，ORK-CAM 组过度区由软件自动生成，其总切削直径为8 mm。ORK-CAM组进行ORK程序的非球面切削，LASIK组进行LASIK程序的球面切削。术毕滴妥布霉素地塞米松滴眼液，戴透明眼罩。术后第1天开始用氟甲脱氧泼尼松龙滴眼液，4次/d，持续1个月。

1.2.3 观察与随访 术后第1、7天及第1、3、6个月进行复查，观察两组手术前后视力、屈光度、慧差与球差、Q值和对比敏感度等情况。

1.3 统计学处理 使用SPSS15.0软件，计量资料用t检验分析，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 屈光度比较 ORK-CAM组和LASIK组手术前球镜度数分别为(－4.23±1.31)D(－1.00～－5.75 D)和(－4.42 ±1.58)D(－1.25 ～ －5.25 D)，差异无统计学意义(P＞0.05);柱镜度数为(－2.50±0.52)D(－2.00 ～ － 3.00 D)和(－ 2.49 ± 0.47)D(－2.00～ －3.25 D)，两组差异无统计学意义(P ＞0.05);手术后球镜度数分别为(－0.14 ±0.76)D(－0.50 ～ +1.00 D)和(－0.12 ±0.82)D(－0.75 ～+0.75 D)，差异无统计学意义(P ＞0.05);柱镜度数分别为(－0.51 ±0.63)D(－1.00 ～ +1.25 D)和(－0.98±1.21)D(－1.75 ～ +1.50 D)，差异有统计学意义(P＜0.01)。各相应组别的比较，只有手术后柱镜度数差异有统计学意义，即ORK-CAM组矫正散光效果更好。

2.2 视力比较 ORK-CAM组和LASIK组术前最佳矫正视力分别为 0.96±0.19和 0.98±0.19(P ＞0.05);术后分别为 0.99 ±0.16 和 0.99 ±0.17(P ＞0.05)，裸眼视力≥1.0者分别占81%和 80%(P＞0.05)，两组术后裸眼视力较术前最佳矫正视力均有所增加，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 角膜高阶像差比较

2.3.1 慧差 ORK-CAM组手术前后分别为(0.29±0.17)μm 和(0.33 ±0.15)μm，术后慧差有所增加，但差异无统计学意义(P＞0.05);而 LASIK组分别为(0.29 ±0.13)μm 和(0.42 ±0.27)μm，术后慧差较术前明显增加(P ＜0.05)。

2.3.2 球差 ORK-CAM组手术前后分别为(0.28±0.10)μm 和(0.51 ±0.24)μm(P ＜0.05)，LASIK 组分别为(0.30 ± 0.11)μm 和(0.92 ± 0.32)μm(P ＜0.01)。两组术后球差与术前相比均有增加，而LASIK组增加更为明显。

2.3.3 Q值比较 ORK－CAM组手术前后分别为－0.23 ±0.10 和 0.55 ±0.34(P ＜0.05)，LASIK 组分别为 －0.24 ±0.11 和 1.17 ±1.23(P ＜0.001)，两组术后Q值与术前相比均有改变，LASIK组的Q值改变更加明显。

2.3.4 对比敏感度比较(表1)ORK－CAM组1个月时对比敏感度恢复到术前水平，而LASIK组3个月时才接近术前水平。术后3个月和6个月两组对比敏感度变化不明显。

表1 ORK-CAM组和LASIK组手术前后无眩光对比敏感度的比较()

表1 ORK-CAM组和LASIK组手术前后无眩光对比敏感度的比较()

空间频率3.0 c/d 6.0 c/d 12.0 c/d 18.0 c/d ORK-CAM 术前组别 时间1.52 ±0.16 1.78 ±0.10 1.41 ±0.10 0.91 ±0.09术后1 个月 1.50 ±0.09 1.76 ±0.09 1.33 ±0.15 0.92 ±0.15术后3 个月 1.51 ±0.11 1.79 ±0.13 1.32 ±0.13 0.91 ±0.11术后6 个月 1.51 ±0.14 1.78 ±0.12 1.34 ±0.11 0.91 ±0.11 LASIK 术前 1.52 ±0.18 1.79 ±0.14 1.42 ±0.11 0.92 ±0.15术后1 个月 1.47 ±0.10 1.71 ±0.09 1.30 ±0.12 0.82 ±0.12术后3 个月 1.50 ±0.12 1.78 ±0.16 1.31 ±0.17 0.90 ±0.12术后6个月1.51 ±0.16 1.78 ±0.15 1.31 ±0.10 0.90 ±0.14

3 讨论

传统LASIK术后经常会出现视觉质量的问题，如夜间视力变差、视敏度的下降、眩光、单眼复视等。这是因为传统切削模式只能消除人眼的低阶像差，而激光手术本身会引起眼球的高阶像差增加，术后高阶像差的增加是造成这些症状的主要原因［4］。而且切削深度越大，引起高阶像差越大，增加的各像差项中以慧差和球差的增加为主［5］。因此，如何提高患者准分子激光术后的视觉质量已成为角膜屈光手术研究的重点。

随着波前像差技术在眼科屈光和视光学领域的应用，目前的研究已经发现:波前像差或角膜地形图引导的个性化角膜切削可通过矫正低阶像差(如近视、远视、散光等)的同时，还能减少术后高阶像差(如球差、慧差、三叶草等)的增加来提高患者术后视觉质量，也就是说将波面像差，或角膜地形图像差经数学公式转化成适当的激光切削模式后，使用飞点扫描(如机型Esiris)或者大小光斑(如机型Zyoptix)切削的准分子激光进行角膜切削。与传统的准分子激光术后高阶像差增大10倍以上相比，个性化角膜切削可减少40%的高阶像差［6］。所以，如何成功地实现个性化角膜切削又是目前眼科视光学界的另一个重要研究热点。

近年来，关于个性化角膜切削是应用全眼球波前像差引导还是应用角膜波前像差引导LASIK存在争议。人全眼球波前像差主要由以下几种原因造成:角膜和晶状体的表面不理想，其表面曲度存在局部偏差;角膜与晶状体、玻璃体不同轴;角膜和晶状体以及玻璃体的内含物质不均匀，使折射率有局部偏差。因此理论上，能把人眼全眼球的波前像差完全矫正，人眼的视觉质量将大幅提高。但是因为全眼球波前像差分析较为复杂，而且多种因素，如年龄、调节、瞳孔直径、泪膜的稳定性等可以影响其测量的精确性，因此其引导的个性化切削效果并不稳定。而角膜波前像差引导LASIK较全眼球波前像差引导LASIK更有优势，如角膜波面像差占全眼像差的绝大部分(80%以上)，同时，角膜波面像差采集时不受调节、瞳孔大小等可变因素影响，数据采集容易，重复性好。临床应用已表明由角膜地形图引导的个性化切削不仅能有效地治疗低阶和高阶像差，而且对极度不规则的角膜进行切削可取得良好的治疗效果［7-8］。

ORK－CAM软件是Schwind公司研发的应用于Esiris准分子激光机型上的角膜地形图引导的个体化切削软件，其优点是:具有波阵面优化和非球面切削的功能，既能消除角膜波前像差，又能保持角膜原有非球面的特性，并且可根据角膜波前像差以及需要治疗的球镜、柱镜的度数等参数，计算出最优化的切削方案，使切削更合理和更节省角膜组织。有许多学者［3，9-10］应用ORK-CAM治疗近视和高度不规则散光取得了良好的效果。我们在本研究中应用ORK-CAM治疗高度散光的结果也令人鼓舞。本研究表明:ORK-CAM组和LASIK组比较，术后裸眼视力和屈光度中球镜度数差别不明显，但柱镜数度则有差别，分别为(－0.51±0.63)D 和(－0.98±1.21)D，表明 ORK-CAM 组矫正散光效果更好(P ＜0.01)，这与以往的研究［9-10］结果相一致。本研究还提示:两组手术后慧差、球差和Q值等均有增加，但ORK-CAM组增加幅度较小。与视觉质量密切相关的指标对比敏感度的比较中，ORKCAM组较LASIK组恢复更快，由此证明ORK-CAM角膜个性化切削软件更加优胜。我们在临床观察中发现，通过ORK-CAM切削的角膜基质激光创面远远比传统LASIK的激光创面要光滑，这一点充分体现了飞点扫描模式的优越性。此外，我们在设置激光切削直径时，尽可能明显大于患者暗室瞳孔的直径，以减少激光术后的眩光现象。两组的切削直径多为6.5 mm，但是LASIK组的切削过渡区通常为0.5 mm，也就是说最大的切削直径为7.0 mm;而ORK-CAM组的过渡区由软件生成，总切削直径达到8.0 mm。有研究［11］表明，切削范围越大，术后高阶像差或者高阶像差的某些项越小;切削区域越小、切削深度越大，则术后角膜平缓渐进性越差，这是导致球差、慧差等增加的主要原因。由此可见，ORK-CAM的切削方式更加合理和更加先进。

然而研究也表明，即使应用了角膜个性化切削，也不能改变LASIK术后慧差、球差和Q值等增加的事实。其原因除了上述所说的与切削直径和切削深度有关外，还可能是与手术制瓣、术中角膜基质的水和状态、眼球的旋转、亚临床型偏中心切削及术后的愈合过程生物力学的变化有关。此外，虽然ORK-CAM可以计算出最优化的切削方案，使切削更合理和更节省角膜组织，但其仍然较传统切削消耗更多角膜组织，切削时间更长，因而我们在本研究中选取的屈光度为等值球镜度≤8.00 D，否则会因切削度数太高所耗费的时间过长和消融角膜厚度过多，造成术后屈光度的误差过大，因此在临床应用中必须注意这些问题。另外，在应用ORK-CAM时，必须使用角膜地形图仪准确地测量角膜厚度与前表面的曲率，选择最佳测量图进行像差分析，输入患者的矫正度数及矫正值，这样才能提高准分子激光个性化切削的准确性。

综上所述，尽管 ORK-CAM未必最完美，但由ORK-CAM角膜波前像差引导的个性化LASIK治疗近视性高度散光与传统LASIK相比较，前者术后像差增加更少、视觉质量更好。

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