调节训练联合综合疗法治疗儿童高度远视性弱视的临床观察△

胡甸萍 姚勇 窦红波 朱靖 孙建初 邵珺

屈光不正是影响儿童视觉发育的常见眼病，尤其高度远视是导致儿童弱视、低视力及致盲的主要因素［1］。由于弱视和低视力严重影响患者身心的健康发展，给家庭和社会增加了沉重负担，因此，临床对于高度屈光不正的儿童应及早发现和治疗，有利于提高弱视儿童的视力，改善视功能，降低盲和低视力的发病率。本研究对高度远视性弱视儿童应用眼肌调节训练联合综合治疗的方法，探讨眼肌调节训练后的疗效以及对远视屈光度的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2009年3月～2011年2月在本院儿童眼科门诊就诊的高度远视性弱视儿童共101例(202眼)，高度远视诊断标准:远视屈光度 ＞ 5.00 DS［2］，弱视标准按1996年4月全国儿童弱视、斜视防治学组制定的标准［3］。分组方法:根据客观治疗条件分成研究组49例(98眼)，其中男性27例、女性22例;年龄3.6～8岁，平均(5.23±1.09)岁，其中3～4岁20例，5～6岁22例，＞6岁7例;初诊时平均远视等效球镜为(6.95 ±2.09)D，平均视力 0.19 ±0.60。对照组 52例(104眼)，其中男性26例、女性26例;年龄3～10岁，平均(5.03±1.73岁)，其中3～4岁29例，5～6岁10例，＞6岁13例;初诊时平均远视等效球镜为(7.38 ±2.25)D，平均视力 0.17 ±0.05。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。表1显示研究组和对照组分别在3个不同年龄组的平均年龄，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组年龄层构成分布的比较()

表1 两组年龄层构成分布的比较()

年龄(岁)研究组例数 平均年龄 对照组例数 平均年龄 t值 P值3 ～4 20 4.23 ±0.33 29 3.85 ±0.53 2.865 0.0525 ～6 22 5.51 ±0.44 10 5.29 ±0.41 1.316 0.321＞6 7 7.21 ± 0.57 13 7.51 ±1.32 -0.557 0.105合计49 5.23 ±1.09 52 5.03 ±1.75 0.680 0.495

1.2 方法 入选儿童治疗前用1%阿托品滴眼液滴双眼，2次/d，连续5～7 d进行检影验光。3周后复光配镜，确定矫正视力后进行弱视治疗。研究组弱视治疗:采用台湾产的NWJ-003眼内外肌训练仪进行治疗，治疗前先根据患儿的调节力和远视屈光度配戴不同的凹透镜，让患眼注视眼肌训练仪上的视标，20 min后启动视标从近距离7 cm开始向远200 cm的视距往返移动进行代偿功能训练。训练时每2 min递减-0.50 DS，一直减至-0.50 DS的度数，训练时间共90 min。对于不配合的儿童，训练时间控制在50 min(即训练时每5 min递减-1.00 DS)。眼肌调节训练完毕后，再进行红光闪烁、海丁格光刷训练20 min。治疗结束0.5 h检测视力。对照组弱视治疗:先给予遮盖治疗，根据患儿年龄决定遮盖时间，一般3～4岁取5∶1，5～6岁取6∶1。采用眼贴将优势眼全遮盖6～8 h/d，治疗期间根据视力变化情况调整遮盖时间的比例。增视治疗采用后像疗法、闪烁光、海丁格光刷以及精细目力等训练。两组儿童分别建立病例档案，定期复诊，治疗期1个月复诊1次，治疗满1年然后3个月复诊1次。治疗1年后再用阿托品滴眼液散瞳进行检影验光，确定治疗后的最佳矫正视力和屈光度。比较两组分别进行弱视治疗1年后的视力和屈光度。

1.3 疗效评定标准 按照1996年全国儿童弱视、斜视防治学组制定的标准评价弱视治疗效果。无效:视力不变或提高仅1行;进步:视力提高2行或2行以上;基本治愈:矫正视力提高至0.9或以上［3］。

1.4 统计学处理 数据分析采用SPSS16.0统计软件，两组治疗前后的治愈率和屈光度的比较应用χ2检验，年龄和治疗前后矫正视力的比较进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 表2显示治疗前研究组的矫正视力与对照组比较差异无统计学意义(t=-1.486，P ＞0.05)。治疗后研究组的矫正视力明显高于对照组，两组间的差异有统计学意义(t=7.238，P＜0.01)。治疗前研究组和对照组3个年龄组矫正视力的差异均无统计学意义(t=1.659 ，1.341，-1.594;P ＞0.05)。

表2 两组治疗前后矫正视力的比较()

表2 两组治疗前后矫正视力的比较()

注:t值与P值为研究组和对照组治疗后视力的比较

年龄(岁) 研究组眼数 治疗前视力 治疗后视力 对照组眼数 治疗前视力 治疗后视力 t值 P值3 ～4 40 0.19 ±0.07 0.74 ±0.21 58 0.17 ±0.06 0.57 ±0.19 4.228 0.0005 ～6 44 0.19 ±0.06 0.80 ±0.21 20 0.17 ±0.05 0.54 ±0.23 4.427 0.000＞6 14 0.17 ±0.06 0.65 ±0.15 26 0.19 ±0.04 0.46 ±0.14 2.346 0.024合计 98 0.19 ±0.70 0.75 ±0.22 104 0.17 ±0.56 0.54 ±0.20 7.238 0.000

2.2 基本治愈率 表3显示研究组弱视儿童治疗后的基本治愈率与对照组比较差异有统计学意义(χ2=31.76，P ＜0.01)，＜6 岁的弱视儿童两组之间治愈率的差异有统计学意义(χ2=25.62，P ＜0.01)，而 ＞6 岁的弱视儿童两组之间治愈率的差异无统计学意义(χ2=3.32，P ＞0.05)。

表3 两组治疗后基本治愈率的比较［n(%)］

2.3 屈光度 表4显示研究组和对照组治疗前等效远视球镜的比较，差异无统计学意义(t=-1.407，P＞0.05);治疗后两组等效远视球镜的比较，差异有统计学意义(t=-2.802，P ＜0.01)。治疗前研究组和对照组3个年龄组等效远视球镜的比较，差异均无统计学意义(t=-0.243，1.534，0.223;P ＞0.05)。

表4 两组不同年龄屈光度的比较()

表4 两组不同年龄屈光度的比较()

注:t值与P值为研究组和对照组治疗后等效球镜的比较

年龄(岁) 研究组眼数 治疗前等效球镜 治疗后等效球镜 对照组眼数 治疗前等效球镜 治疗后等效球镜 t值 P值3 ～4 40 6.81 ±1.85 5.71 ±1.79 58 6.65 ±1.98 5.80 ±1.98 -0.243 0.8095 ～6 44 6.31 ±1.82 5.00 ±1.63 20 7.13 ±2.25 6.29 ±1.63 -2.631 0.011＞6 14 9.36 ±1.94 7.84 ±1.93 26 9.22 ±1.77 8.40 ±2.19 -0.809 0.424合计 98 6.95 ±2.09 5.69 ±1.97 104 7.38 ±2.25 6.55 ±2.33 -1.407 0.016

3 讨论

高度远视是导致儿童弱视和低视力的原因，主要是儿童眼球的前后轴较短，或者眼球屈光系统的屈光力较弱，使无限远发出的光在视网膜后成像，因而视网膜像是模糊的［1］。为了看清物体，远视眼在看远、看近时都需要使用调节或加强调节。调节是指人眼通过改变晶状体的形态以增强眼的屈光力，使各种不同距离的物像在视网膜上聚焦而得到清晰物像的能力。远视眼在看远时，需要通过睫状肌的收缩，晶状体前凸，屈光力增加，焦点前移，从而使远物清晰可见。而在看近时，常需要更大的调节，这说明远视眼与调节作用有着极其重要的关系。轻度远视由于调节力强，可通过调节来进行代偿，远视力尚能维持在正常范围，但调节力一旦减退，就出现不同程度的视力减退。因此，远视眼的视力取决于调节功能的强弱［4］。

临床对于高度远视性弱视的治疗，首先进行准确的检影验光、配戴合适的矫正眼镜。传统的遮盖是治疗弱视的重要手段，可消除优势眼对弱视眼的抑制作用。增视治疗的作用是利用闪烁光疗法、海丁格光刷等三色光交替闪烁刺激，激活视觉系统，促进视觉发育，以达到提高视力的目的。上述综合治疗是一种有效的方法，虽然患高度远视的大部分儿童通过这些治疗可取得较好的疗效，但还是有一些儿童经长期治疗，远视屈光度仍持高不下，眼轴变化不明显，甚至矫正视力无明显提高。虽然从理论上讲，远视眼的调节能力应该比近视眼高，但是，高度远视儿童长期视近负荷的增加反而会影响眼肌的调节功能。有研究［4］认为，患高度远视的儿童，睫状肌已长期适应于一定紧张状态而不易一下全部放松，肌肉代偿性肥大，所以对于这些儿童还是需要睫状肌的训练来增强调节功能。本研究对高度远视性弱视儿童采用眼肌调节训练联合综合治疗，目的是观察调节训练对高度远视儿童屈光状态和疗效的影响。

眼内外肌调节训练主要具备远点与近点双极化训练的作用，远点训练是做眼外肌分开训练。当视标由近到远时，进行睫状肌松弛性训练，缓解睫状肌的疲劳，提高睫状肌调节的灵活度［5］。近点训练是做调节和辐奏训练，在高凹镜的作用下将视标由远到近的模糊临界点时，使患儿集中全身精力凝视视标中“+”点直至模糊。这一过程是训练脑控制睫状肌对幅度的调节能力，开发睫状肌的调节潜能。在调节活动中借助晶状体的可塑性，通过睫状肌的收缩或松弛使晶状体形状发生一定的改变。目的是增加眼内肌的调节力，使晶状体变凸变薄，从而改变屈光度，使看远或看近时眼球聚光的焦点都能准确地落在视网膜上［6］。

通过研究，我们发现经调节训练的儿童，视力提高的程度和疗效均优于对照组，而且远视屈光度下降的程度较对照组明显。从治疗结果统计表的数据来看，研究组的有效率(98/98)明显高于对照组(87/104)，差异有统计学意义(P＜0.05)，尤其是5～6岁组的弱视儿童与对照组同年龄组比较疗效更为显著。我们认为这种治疗结果主要与以下几个因素有关。①调节效应:高凹镜使晶状体产生高能力的调节效应，将图像成像于视网膜上，使视网膜神经节细胞产生记忆，通过大脑产生大脑神经统合记忆使视力增加。②累积效应:近远代偿功能无数次眼内肌调节的累积效应，最终能导致眼的结构性改变，同时能提高眼外肌内外旋的旋转功能，促使眼球的发育使眼轴长度增长［7］，改变远视眼的屈光度，修正双眼的聚焦点。③视觉刺激:通过红色滤光、闪烁光疗法、海丁格光刷的刺激起到一个联动的作用，使短时间内给予足够的视觉刺激以激活视觉系统，促进视觉发育以提高疗效，缩短疗程。④年龄因素:6岁前是视觉系统不断形成的发育期，弱视儿童通过反复适宜的视觉刺激和强化，能促进外侧膝状体及视中枢皮质的发育使双眼视功能逐渐完善，因此，6岁前弱视儿童的疗效优于6岁以上的儿童。⑤治疗环境:为患儿营造和提供一个集体治疗的良好环境，使众多弱视患儿都能耐心地投入到这良好的治疗氛围中去，在多种治疗仪器共同治疗的同时创造活泼、和谐的治疗氛围，有助于消除患儿枯燥和厌烦情绪，从而提高治愈率［8］。

综上所述，高度远视性弱视的疗效与患儿的年龄和营造良好的治疗氛围有一定的关系，更主要与眼肌的调节和视觉刺激有密切的关系。本研究对高度远视性弱视儿童采用眼肌调节训练联合综合疗法，目的是通过高调节的作用能激发睫状肌的调节潜能，改变屈光状态，使视网膜能得到清晰的成像，而且视网膜成像越清晰，越能促进对高空间频率敏感细胞的兴奋，减少持续通道功能抑制，促进眼球发育，完成视觉发育屈光正常化过程［9］。也就说通过调节训练来进一步提升调节质量，使晶状体补偿能力的增强来达到提升视网膜成像质量，显著改善视力的目的［10］。同时在闪烁光、海丁格光刷刺激的联动作用下激活视觉系统，促进视觉发育以提高疗效，缩短疗程。

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