临床合并症对老年上消化道出血预后的影响
2012-11-01杨洪波
杨洪波
(泸州市人民医院,四川 泸州 646000)
上消化道出血是消化道常见病,其预后取决于多种因素,除上消化道出血的出血量、出血部位、病因等对预后有影响外,临床合并症对预后的影响也不可忽视。尤其是老年患者对上消化道出血的代偿适应能力差,常因合并多种疾病而致预后差。为探讨临床合并症对上消化道出血预后的影响,提高老年患者生存率及生存质量,本研究对2007年1月—2010年12月我院收治的218例老年上消化道出血患者的临床合并症与预后的关系进行了探讨,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 入选标准
入选标准:年龄≥60岁的老年患者,有呕血或黑便症状,经胃镜或上消化道钡餐检查证实有上消化道病变,未经上述检查者以呕血、柏油样黑便,引流物隐血阳性为临床诊断依据。
1.2 方法
收集研究对象的临床资料:性别、年龄、合并症、转归。统计比较合并症及其严重程度对老年上消化道出血预后的影响。合并症主要包括心血管疾病、呼吸道疾病、肾功能不全、糖尿病、肿瘤(无消化道浸润和转移)、脑卒中、休克等。各类合并症程度的定义标准[1]:糖尿病以需使用胰岛素治疗为严重,非胰岛素治疗为一般;心血管事件中,心律失常为2度以上房室传导阻滞、多源性室早、室速,心肌梗塞,或各类心脏病致心功能3~4级中的任一项为严重,未达此标准者为一般;呼吸道疾病以大范围胸腔病变(肺部感染、积液、纤维化、ARDS等),血气分析指标达到呼吸衰竭(PCO2>50mmHg和或PO2<60mmHg)为严重,未达上述指标(包括治疗后)为一般;肾功能不全中以肌酐大于445 μmol/L为严重,介于133~445μmol/L之间为一般。
1.3 统计方法
所有数据由SPSS 11.5统计软件包处理。计量资料以平均值±标准差()表示,计数资料作χ2检验和Fisher确切概率检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 老年上消化道出血一般情况与转归
本组老年上消化道出血患者共218例,平均年龄(70±9.57)岁,男145例,女73例,行胃镜检查者159例,未检查者59例;好转183例,死亡35例。
2.2 主要并发症与预后的关系
本组资料中,老年上消化道出血患者,合并糖尿病、心血管疾病、脑卒中、肿瘤(无消化道浸润和转移)与否,其死亡率无显著差异;合并呼吸系统疾病、肾功能不全、休克的死亡率,高于与无此类合并症患者的死亡率。见表1。
表1 主要合并症与老年上消化道出血预后的关系[n(%)]
2.3 合并症的严重程度与预后
有严重心血管事件、呼吸道疾病、肾功能不全等合并症的老年上消化道出血患者,其预后较差,见表2。
表2 主要合并症程度与老年上消化道出血预后的关系(n)
3 讨论
自1990年代以来,老年人上消化道出血的发病率增加,约70%的上消化道出血发生在60岁以上的老年人,且随年龄的增加而增加,每年约超过1%的80岁以上的老年人因上消化道出血而住院,高龄始终被认为是上消化道出血死亡的高危因素[2,3]。老年患者伴随疾病的出现、阿司匹林及其它非甾体类抗炎药物的使用,影响了出血的性质、程度与预后,决定了老年上消化道出血更高的发病率、死亡率[4],提高对老年上消化道出血临床合并症等危险因素的认识,对指导治疗、改善预后具有重要意义。
本研究中,为排除原有肝脏损害发生的上消化道出血对预后的影响,未列入合并症分析,董国芳等[1]报道老年上消化道出血伴有合并症者为87.61% ,病死率为14.12%。本研究资料显示伴呼吸道疾病、肾功能不全、休克的老年上消化道出血患者,其死亡率高,伴糖尿病、心血管疾病、肿瘤(无消化道浸润和转移)与脑卒中等合并症与否,其死亡率无明显差别。考虑可能与以下因素有关:老年患者胃粘膜退行性变,腺体萎缩,其屏障功能减弱,心、肺、肾等主要脏器功能减退,并且常伴有糖尿病,在遭受创伤、休克、感染、脑卒中等重大打击时,胃肠道组织缺血缺氧、再灌注损伤、酸中毒、胃肠黏膜能量代谢障碍、胃肠黏膜防御机制下降,从而胃粘膜屏障破坏,继之发生氢离子向粘膜内逆行弥散,同时通过炎症介质、氧自由基介导胃粘膜损伤,导致胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血[5],并且老年患者慢性疾病较多,用药种类多,对药物副作用耐受降低等也引起胃粘膜损伤。同时分析显示伴有休克、严重心血管事件、肾功能不全、呼吸道疾病等合并症的老年上消化道出血患者,其死亡率更高,预后更差。因此,对于老年上消化道出血患者,在临床工作中不能忽视合并症的存在。首先要积极止血治疗兼顾原发病的治疗,慎用阿司匹林或非甾体类抗炎药,对不能避免使用非甾体类抗炎药治疗的患者,应使用抑胃酸酸分泌药物或前列腺素以保护胃粘膜防止出血。一旦发现上述临床合并症时,应及时给予恰当的处理,以提高老年人上消化道出血后的生存率,否则预后凶险,甚至可能并发多器官功能衰竭而死亡。
4 结论
老年患者对上消化道出血的代偿适应能力差,临床合并症对老年患者预后有严重的不良影响。积极止血治疗、原发病治疗的同时,预防并治疗合并症等伴随病变,对降低老年患者上消化道出血的发病率、死亡率,改善生存质量具有重要意义。
[1]董国芳,瞿春莹,张敏红,等.老年上消化道出血的病因与影响预后的因素[J].华夏医学,2006,19(4):632-634.
[2]VAN LEERDAM ME,VREEBURG EM,RAUWS EA,et al.Acute upper GI bleeding:did anything change?Time trend analysis of incidenceand outcome of acute upper GI bleeding between1993/1994and 2000[J].Am J Gastroenterol,2003,98(7):1494-1499.
[3]KAPLAN RC,HECKBERT SR,KOEPSELL TD,et al.Risk factors for hospitalized gastrointestinal bleeding among older persons[J].J Am Geriatr Soc,2001,49(2):126-133.
[4]FARRELL JJ,FRIEDMAN LS.Gastrointestinal bleeding in older people[J].Gastroenterol Clin North Am,2000,29(1):1-36.
[5]王宝恩,张淑文.急性胃肠功能障碍与衰竭[M].第1版.北京:清华大学出版社,2008:79-125.