应用NNT评价中西药治疗慢性浅表性胃炎(脾阳虚证型)的效果①

唐汉庆,劳传君,李克明

(右江民族医学院,广西 百色 533000 E-mail:zy-pang27@yahoo.com.cn)

临床研究的一个重要方面就是对不同的药物干预(治疗方案)进行疗效的比较和评价,研究人员应对指标的适用性、分析报告和选择给予高度的重视,Andreas等[1]于1988年提出了(Number needed to be treated,NNT)概念,中文字面译文“需要治疗的病例数”,其意思是指“针对某个疾病在一定治疗时限内,为预防或避免1例不利事件发生需要治疗的病例数”。这一概念表达准确,易于被临床医生理解和接受,NNT作为临床疗效评价的指标被逐渐推广使用。

举例:将慢性浅表性胃炎(中医辨证脾阳虚证型)的病例分两组,分别予以中成药附子理中丸和西药常规治疗,以“反酸”为治疗时间终点结局事件,通过对NNT及其相关指标的计算,介绍NNT作为新的药物效应评价指标的具体应用。

1 临床资料

1.1 一般资料 本病例组92例,男 48例,女44例;年龄 25～61岁,平均43.81岁;病程2～8年,平均6.28年。幽门螺旋杆菌(Helicobacter polyri,HP)感染38例。

1.2 病例纳入标准

1.2.1 慢性浅表性胃炎 根据大连全国慢性胃炎专题讨论会制定的内镜分级诊断标准(2003)[2],慢性浅表性胃炎的内镜特征和分级标准:①内镜特征。红斑:与周围黏膜比较有明显的发红。②分级标准。Ⅰ级:分散或间断线状;Ⅱ级:密集斑点或连续线状;Ⅲ级:广泛融合。

1.2.2 慢性浅表性胃炎(中医辨证脾阳虚证型) 依据全国中西医结合虚证与老年病研究委员会“中医虚证辨证参考标准”(1986),脾阳虚是脾气虚基础上加上阳气虚,脾阳虚主证:①胃脘疼痛绵绵、喜温喜按;②形寒肢冷;③大便清稀、完谷不化;④舌质淡,舌体胖或有齿印,舌苔薄白;⑤脉细弱或沉细。次证:①面色萎黄、唇淡;②神疲懒言、肢体倦怠;③纳少消瘦或面肢浮肿;④口淡不渴。以上主证①为必备,且同时具备另外两项主证或三项次证。

1.2.3 排除标准 所有病例经过健康体检,排除肝、胆、胰及肠道器质性病变,排除消化性溃疡、高血压、心脏病、糖尿病、肾病等疾病,没有腹部手术史。

1.3 病例分组 全部病例分为两组,分别予以中成药附子理中丸和西药抑酸镇痛、抗Hp、保护胃黏膜治疗,分别称为中药组和西药组。中药组作为实验组,西药组作为对照组。

1.4 治疗经过 中药组采用附子理中丸(沈阳中药制药有限公司,国药准字Z21021756)口服,一次1丸,一日2～3次。西药组奥美拉唑胶囊20mg、呋喃唑酮片0.1g、多潘立酮片10mg、克拉霉素片0.25g,每日2次。服药期间禁用其他药品。治疗时间为两周。

2 结果

见表1。

表1 两种疗法治疗慢性浅表性胃炎后发生反酸事件的分析 (n)

在依据此表对NNT指标进行计算前,先要引入绝对危险度减低率(Absolute risk reduction,ARR),也称为危险差数(Risk difference,RD)[3],表示实验组发生不利事件概率少于对照组发生不利事件概率的数值,根据此定义,ARR的计算用下列公式:ARR=对照组发生不利事件概率-实验组发生不利事件概率。

NNT的计算用公式表示:NNT=1/ARR或NNT=1/RD[4],也即NNT是ARR的倒数值。根据上表的数据首先计算ARR的值,可知,对照组发生反酸事件概率=12/(12+30)=28.57%。实验组发生反酸事件概率=8/(8+42)=16%。ARR=对照组发生反酸事件概率—实验组发生反酸事件概率=12.57%。NNT=1/ARR=1/12.57%=7.95,由于 NNT表示的是病例数,取整数值,故本例中NNT=8。表示每治疗8例慢性浅表性胃炎患者,中药组要比西药组多预防1例反酸事件的发生。在正确应用NNT指标时,为明确效应范围,需要计算ARR以及NNT的95%可信区间(Confidence interval,CI),本例中,ARR的95%CI计算要先计算出其标准误[5],ARR的标准误(SE)=[P(1-P)/(1/N1+1/N2)]1/2,其中,P是两组的总体概率,P=(8+12)/(50+42)=20/92=21.74%。N1和N2是两组各自例数。N1=50,N2=42,将上述数据代入公式,计算出ARR的标准误为1.97。

ARR的95%CI=(ARR-1.96×SE,ARR+1.96×SE),将数据代入,计算得出:ARR的95%CI=(-0.375,0.401),NNT的95%CI的上限:1/ARR的95%CI上限值;NNT的95%CI的下限:1/ARR的95%CI下限值,本例中,NNT的95%CI的上限=1/0.401=2.5,NNT的 95%CI的下限=1/-0.375=-2.7,故 NNT的95%CI(-2.7,2.5),由于本例中NNT=8,点值落于该可信区间之外,而且,从ARR的95%CI=(-0.375,0.401)知道,ARR的95%CI包括了0,也即是表示,从统计学意义上讲,本例中药组和西药组的治疗措施差异无显著性。

3 讨论

有报道[6]指出,国内的许多临床研究报告,在对治疗效果进行评价时,仍然简单采用P值作为单一的分析指标,而显效率 、有效率 、无效率作为综合效应指标应用于分类变量的统计,尽管有其优点,但随着医疗模式的发展,如果国内的临床研究结果要与国外同行进行比较并取得认可,就必须考虑应用被国际医学界承认的、而且也容易被临床医生理解并起到指导作用的指标进行临床疗效的评价。

NNT和P值相比较,具有直观明了的优点,使临床医生一下就对干预措施的效果有了量化的直观感受,例如,尽管P值已表明某干预措施和另外干预措施差异有显著性,但对于具体的数字感受还不如引入NNT数值来得直接,因为NNT表示“要预防或避免某一项不利事件发生需要治疗的比例数”,例如,故本例中NNT=8。表示每治疗8例慢性浅表性胃炎患者,中药组要比西药组多预防1例反酸事件的发生,或这样理解,每治疗8例慢性浅表性胃炎患者,中药组就可以预防1例反酸事件的发生,这样,语言(word)和数据(data)结合进行临床疗效评价,使医患双方都能理解,因此,引入NNT指标,也有助于建立医患的互信关系。

NNT指标最初被提出时,Andreas等[1]严格其使用条件:第一,必须是采用治疗终点结局不利事件;第二,对照组是不做任何实质性治疗的空白组,也即是安慰组(placebo);第三,和治疗组相比较,对照组发生终点不利事件的概率要大。后来,在实践中,出于医学伦理的原因,有些疾病是不宜设立安慰组的,只能采用另外的干预措施,这样,对某个疾病的疗效或药物安全评价就演化成两种不同干预措施疗效或药物安全性的评价,NNT指标的应用得到了扩展,特别是在循证医学和临床流行病学的研究中,和NNT指标相关的一系列指标逐渐被推广应用。

NNT指标也存在局限,原来的NNT是针对不利事件而提出的,但在实际中,经过干预措施,有些疾病的终点事件是有利事件,这样,要准确表达NNT就需要换另外的文字表述方式,经过学者[7]的研究,NNT衍生出两个指标,即(Number Needed to Treat Harm,NNTH)和(Number Needed to Treat Benefit,NNTB),NNTH表示每治疗多少例患者才会发生1例因治疗所致的不利事件。NNTB表示每治疗多少例患者就会避免或预防发生1例因治疗所致的不利事件。引入 NNTH和NNTB后,NNT指标的表述就更加明了些。

本文仅是举慢性浅表性胃炎(中医脾阳虚证型)应用中药和西药进行疗效比较为例,引入NNT指标,旨在介绍其含义和基本计算,由于和NNT相关指标较多,各指标适用条件也不同,因此,对NNT及其相关指标的应用是值得探讨的。

[1]Andreas L,David L,Sackett RS,et al.An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment[J].The New Eng J Med,1988,318(26):1728-1733.

[2]中华医学会消化内镜学分会.慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见[J].中华消化内镜杂志,2004,21(2):77-78.

[3]王正.NNT及相关的名词解释[J].临床外科杂志,2003,11(增刊):88.

[4]吴泰相,刘关键.NNT和NNH的概念及应用[J].中国循证医学杂志,2007,7(9):669-672.

[5]刘关键,吴泰相.循证医学中统计指标的正确应用[J].中国临床康复,2003,7(3):359-362,365.

[6]曹卉娟,刘建平.临床疗效评价的效应指标之一——需要治疗的病例数及其应用[J].中国中西医结合杂志,2010,30(7):752-756.

[7]Altman DG.Confidence intervals for the number needed to treat[J].Br Med J,1998,317(7):1309-1312.