抗结核药物所致肝损害的临床分析

刘 岱

(无为县人民医院，安徽无为238300)

药物性肝损害是抗结核药物治疗过程中最常见的副反应，可造成抗结核治疗的中断，影响病人康复。抗结核药物联合应用是目前结核病化疗的基本原则，但联用尤其异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联用极易引起肝脏损害，发生率约为15% ～30%。研究表明［1］，抗结核药物致药物性肝损害机制主要为内源性、肝毒性和特异性反应，主要表现为肝细胞变性、坏死和肝内淤胆，且80%的患者于用药后1～7周出现肝脏损害的症状，长期肝损害可引发慢性肝炎、慢性肝内胆汁淤积、肝硬化、硬化性胆管炎、脂肪肝、肝素蓄积症、肝内血管病变、肝肿瘤、特发性门脉高压症等。

近年来，抗结核药所致肝损伤已位居药源性肝损伤的首位［2］，引起医疗工作者的广泛重视。本文通过回顾我科2005年1月至2010年10月患者服用抗结核药物引起102例肝损害的分析，探讨其临床特点及应对措施。

1 临床资料

1.1 病历资料 我科2005年1月至2010年10月共收治肺结核患者总计1121例，其中出现肝损害的有102例，占病人总数的9.1%，其中男性64例，占62.7%;女性38例，占37.3%，年龄13～83周岁。案例入选标准为:①确诊肺结核病患者，正在接受抗结核病药物治疗者;②有肝实质细胞损害或肝内胆汁淤滞的临床表现;③肝功能化验异常，排除其他原因所致的肝炎或黄疸。

1.2 抗痨治疗方案 按照早期、规律、全程、适量、联合五项治疗原则，全部病人均采用世界卫生组织推荐的DOTS(directly observed treatment short－coures)方案抗结核治疗，通过痰涂片镜检诊断，给予标准的短程化疗，不间断的给予利福平0.45 g·d－1、异烟肼0.3 g·d－1、吡嗪酰胺1.5 g·d－1、乙胺丁醇 0.75 g·d－1等进行治疗。

1.3 研究方法 采用回顾性调查研究，查阅住院病历、记录原发病史、服药史、临床表现、血象、肝功能检查及腹部B超检查。

1.4 肝损害临床表现 102例肝损害患者中，有消化道症状为87例，无症状者15例;合并HBV感染及其他相关情况，总计21例(20.5%)，其中HBV感染8例，胆囊炎、胆石病者5例，脂肪肝6例，肝血管瘤2例。临床肝损害出现时间如表1所示。

表1 临床肝损害病症出现时间

临床上按肝损害的严重程度分为轻、中、重度，轻度:症状不明显，生化指标仅1～2项轻度异常，ALT＜正常值3倍，黄疸为 17.1 ～ 34.2 μmol·L－1，A/G 为 1.5 ～ 1.3;中度:症状、体征、实验室检查介于轻度与重度之间，ALT为正常值3～10 倍、黄疸为 ＞34.2 ～85.5 μmol·L－1、A/G 为1.2 ～1.0;重度:有明显或持续的肝炎症状，严重者可出现肝功能衰竭，ALT 大于正常值10 倍，黄疸 ＞85.5 μmol·L－1、A/G ＜0.9。

表2 谷丙转氨酶(ALT)指标以及临床病症程度

2 方法与结果

2.1 方法 对于中重度肝损害、有严重黄疸患者立即停止利福平、吡嗪酰胺抗结核治疗方案，给予甘利欣0.15 g或胸腺肽0.1 g，加入250 mL 5%葡萄糖注射液中每日一次静脉滴注，待ALT指标正常时再继续治疗。对于ALT＜80 U·L－1，无明显临床症状的肝损害轻度患者，继续进行抗结核治疗，在原方案的基础上加用甘利欣0.15 g，护肝片4片，每日3次保肝治疗。

2.2 结果 结合以上治疗方案，严密监测肝功能指标，多数患者2周左右肝功基本恢复正常，其中谷丙转氨酶、天冬氨酸氨基转移酶及总胆红素指标检测水平得到明显改善，治疗后检测范围值分别为40 ～96 U·L－1、25 ～80 U·L－1、2 ～25 μmol·L－1。

3 讨论

综合以上病例情况，分析造成药物性肝损害的原因主要有以下几方面:其一为用药量较大，血液浓度增高，而肝脏的解毒功能有限。现阶段的标准化治疗，一般情况下是隔夜顿服，这样血液浓度高，肝脏解毒的负荷增加，虽然在一定程度上增强了抗结核效果，但同时也增添了肝损害的风险;其二为患者自身免疫条件较差，具有肝炎或其他肝脏基础疾患，极大增加了肝损害的风险。个别人员未根据具体情况调整用药，只是一味地按现有标准化治疗配发抗结核药物，不能正确地指导用药，故在抗结核治疗的同时应考虑患者自身条件，诸如体重、年龄、营养状态、对药物的耐受情况等;其三为同时服用其他毒副作用较大的药物。由于抗结核药物单剂量使用易于产生耐药性，降低药效，故经常联合用药，联合用药可以减少耐药性产生，达到更好的抗结核病效果，但毒副作用增加，加重了药物对肝脏的损害，故治疗用药可分开来服用，避免顿服以及联合用药对胃粘膜的直接损害，继而导致对肝脏的损害。

轻度药物性肝病在护肝治疗和密切监视基础上，继续原方案或调整方案抗结核治疗，中度及重度药物性肝病停用抗结核药物是最重要的治疗措施，所有药物性肝病患者均要适当休息、加强营养、支持疗法、适量高蛋白、高糖低脂饮食，补足维生素C、B、E。合理应用保肝药物，适量饮用白开水以促进毒素的肾排出等。作为一名临床医生应了解抗结核药物服用后可能出现的一些症状，能给病人一个合理的解释。如服用利福平、利福喷汀后可能出现的红色大小便、面部皮肤颜色加深，服用吡嗪酰胺后可能出现的血尿等。另一方面，针对结核病的发病情况，考虑耐药结核菌的产生以及继发霉菌感染率较高等原因，对结核病及抗结核治疗中的肝损害病症，应做到早发现、早诊断、早治疗，且治疗过程需每半月至一月复查血常规、肝、肾功能等。

［1］刘琨，黄冬生，黄广雄，等.老年肺结核的抗结核药物性肝损害分析［J］.中国防痨杂志，2006，28(6):351－353.

［2］程书权.抗结核药物致肝损害172例临床分析研究［J］.中华肝脏病学，2004，12(9):571.