意识模糊评估法预防术后胃管非计划性拔管的作用

徐 俐，孙慧君，王岩梅

(上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071)

非计划性拔管(unplanned extubation，UEX)是指尚未达到拔管指征而将人体的治疗性、诊断性导管拔除，包括气管导管、中心静脉导管、尿管、胃管、各种术后引流导管甚至起搏导线等拔除［1］。据报道，非计划性拔管的发生率为3% ～14%，非计划性拔管后再置管率达56% ～80%［2］。从非计划性拔管的年龄分布看，多见于高龄患者，且谵妄是引起患者自行拔管的重要因素［3-4］。我院于2010年5月在常规护理的基础上采用意识模糊评估法，评估患者的意识状态改变并根据评估结果给予及时处理等措施，对预防胃管留置患者的非计划性拔管取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009年9月—2010年10月在我院实施全身麻醉手术后留置胃管的意识清醒患者60例，急诊手术除外。其中男27例，女33例;年龄均≥70岁，平均年龄(76.0±5.2)岁。以2010年5月前30例为对照组，2010年5月后30例为实验组。两组患者在性别、年龄和疾病情况等方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组按分级护理要求巡视，观察患者意识变化。实验组每班1次采用意识模糊评估法观察意识变化，两组观察周期为自全身麻醉术日起至术后第5天或术后5 d内的患者状态。

1.3 观察指标 患者意识状态及指末氧饱和度(SpO2)数值。两组患者每班进行指末SpO2监测1次，若判断患者有意识状态改变时指末SpO2监测改为每4小时1次，SpO2≤95%时，应给予患者相应措施，维持SpO2在95%以上。

1.4 导管护理 合理安排各项护理操作，建立温馨的恢复环境，保持病房安静、整洁。保证充足的睡眠，减少疼痛等不良刺激;妥善固定胃管，采用“Y”型宽胶布鼻梁固定胃管，顺应胃管置入方向，呈自然状态，观察并记录置入胃管的深度;严格执行护理技术操作规程，在搬运、翻身、拍背和口腔护理等操作时注意防护，必要时2名护士合作。对患者和家属进行导管自我护理宣教，并给予患者心理支持。护士通过临床观察提示患者有意识改变时进行约束，同时告知医师，分析原因，制定个体化护理措施。

1.5 意识模糊评估法［5］意识模糊评估法是用以检测及诊断谵妄的工具，由9项问卷及4项算法组成。问卷包括对诊断重要项目及改变自精神疾病诊断及统计手册Ⅲ(修订版)。各项内容评估包括:急性起病、病程波动、注意力下降、思维无条理、意识状态变化、定向力障碍、记忆受损、知觉障碍、心理运动活动性增高或减低及睡眠周期改变。诊断性算法优先，包括4个方面:①病程波动;②注意力下降;③思维无条理;④意识状态变化。判断:在符合(特征1)病程波动+(特征2)注意力下降的基础上，再有符合(特征3)思维无条理或者(特征4)意识状态改变中的一项特征即可诊断为谵妄。其中特征1病程波动主要为:急性起病(与平时比较患者在精神状态方面是否有突然变化)。特征2:注意力下降主要包括:①患者是否注意力集中困难，例如很容易分心或很难追随谈话内容?②(如果出现或异常)检查期间行为是否发生波动，例如易于出现及消失或严重程度变化?③(若出现或异常)请描述这一行为。特征3:思维无条理主要有以下条目:患者思维是否无条理或不连贯，例如杂乱无章或不相关的话题;含糊或不合逻辑的想法;毫无预见的话题改变?特征4:意识状态变化主要包括:警觉;嗜睡;昏睡;昏迷;不确定。

1.6 统计学方法 数据使用SPSS 13.0统计软件进行处理，经χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者意识状态、SpO2和发生非计划性拔管情况 见表1。

表1 两组患者意识状态、SpO2和发生非计划性拔管情况

2.2 两组患者发生非计划性拔管的时间段 见表2。

表2 两组患者发生非计划性拔管的时间段

3 讨论

3.1 老年患者手术后容易出现意识状态改变 术后由于多种因素如麻醉、术中出血、低氧血症、电解质紊乱、营养不良和内分泌紊乱等的协同作用可导致意识状态的改变，老年人出现意识状态改变时，往往容易出现拒绝治疗、躁动、自动拔出输液管或各种引流管，容易出现安全隐患。

3.2 非计划性拔管是临床护理安全管理的重要问题之一 非计划性拔管的发生，对高龄患者来说轻则造成患者局部损伤、使患者无形中延长住院天数并增加住院费用，重则可能危及生命安全，也是增加医疗纠纷的安全隐患。留置胃管被广泛应用于胃肠内营养支持治疗、胃肠减压、外科手术患者等，同时也是病情观察的重要窗口。胃管是所有非计划性拔管中发生率最高的一种［6］。

3.3 意识模糊评估法的优点 意识模糊评估法是综合性医院及重症监护室最广泛使用的量表，在临床查体后5 min之内就能完成，是非精神科医师评估谵妄应用最广泛的工具［7］。意识模糊评估法与正式神经心理诊断量表比较，对于谵妄诊断的敏感性(94%～100%)及特异性(90% ～95%)俱佳。医师、护士或经训练来访者均可使用。局限性在于很难把谵妄与痴呆、抑郁或其他精神病相区别，因此应详细做好患者入院时的评估工作。据报道，我国综合性医院普通内、外科患者谵妄的发生率为5% ～15%，老年住院患者谵妄的发生率为38.5% ～60%［8-9］。如果能够早期发现并且进行早期治疗，可以有效缩短意识状态改变的持续时间、降低其严重性和负面影响。

3.4 尽早发现患者的意识状态改变能有效预防非计划性拔管的发生 表1显示，两组患者因意识状态改变发生的非计划性拔管比较差异有统计学意义(P＜0.05)。证明对高危人群合理进行意识模糊评估，早期发现意识状态改变倾向，及时加强相应护理措施，可使因意识状态改变导致的非计划性拔管发生率降到最低限度，确保了患者的生命安全。对照组发生的4例中，有3例在拔管后经评估为意识状态改变，由于没有明显症状，护士在巡视中没能及时观察到患者已存在意识状态改变，提示临床护士应该特别注意一些不易唤醒，有嗜睡等状态的患者。

3.5 SpO2的高低与意识状态改变之间有着密切的联系 检测并提高SpO2对于降低非计划性拔管有着积极的意义，保持SpO2≥95%是降低患者出现意识状态改变的可靠手段之一。表1显示，在意识模糊评估提示出现意识状态改变时，同时也出现了SpO2≤95%的情况。证实了任艳萍等［10］提出的加强SpO2监测是早期发现缺氧及谵妄的简单有效的手段。

3.6 加强高危时段的监测 表2显示，实验组与对照组患者发生非计划性拔管的时段多为午夜或凌晨时分这亦证实了范河谷等［4］提出的易拔管的高危时段(23:00～2:00，6:00 ～8:00)，出现意识状态改变的患者清醒期与意识模糊期交替出现，昼轻夜重。其原因在于夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，SpO2较清醒时低，易出现烦躁、幻觉等精神障碍［11］。另外对照组1例发生于14:00～16:00，在患者全身麻醉手术后5 h内，说明全身麻醉术后5 h内也是非计划性拔管的高发时段。应加强患者意识状态和SpO2的评估，尽早发现患者的意识变化并加强护理措施。

4 小结

影响非计划性拔管的因素有很多，作为一线的临床护理工作者，必须对留置的导管进行科学合理的管理。运用意识模糊评估法能及时预测患者意识状态改变的发生，及时采取有效护理措施，能减少和避免因意识状态改变导致非计划性拔管的发生，切实保证患者安全，减轻患者痛苦，促进患者康复，使导管留置期间发挥最大的作用。意识模糊评估法也可以尝试应用到预防患者其他护理安全方面或危重患者的病情观察等方面，有助于提高临床护理质量，保障患者的医疗安全。

［1］段摄霞，王红艳，郭秀茹.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究［J］.国外医学护理学分册，1999，18(10):457-458.

［2］Mort TC.Unplanned tracheal extubation outside the operating room:a quality improvement audit of hemodynamic and tracheal airway complications associated with emergency tracheal reintubation［J］.Anesth Analg，1998，86(6):1171-1176.

［3］宋兰英.ICU非计划性拔除胃管17例分析［J］.河北医学，2000，6(11):1012.

［4］范河谷，关月嫦，许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策［J］.南方护理学报，2002，9(6):34-36.

［5］罗伯特·M·赫登，原著.神经疾病分级评分量表［M］.贾建平，陈海，闫欣，译.北京:化学工业出版社，2010:323.

［6］陈爱萍，蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展［J］.中华护理杂志，2007，42(10):934-937.

［7］Ely EW，Siegel MD，Inouye SK.Delirium in the intensive care unit:an under-recognized syndrome of organ dysfunction［J］.Semin Respir Crit Care Med，2001，22(2):115-126.

［8］Lundstrom M，Edlund A，Karlsson S，et al.A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium，length of hospitalization，and mortality in delirious patients［J］.J Am Geriatr Soc，2005，53(4):622-628.

［9］Naughton BJ，Saltzman S，Ramadan F，et al.A multifactorial intervention to reduce prevalence of delirium and shorten hospital length of stay［J］.J Am Geriatr Soc，2005，53(1):18-23.

［10］任艳萍，蔡焯基，马辛，等.老年性谵妄临床特征及相关因素分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2000，26(5):268-271.

［11］钱淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理防范［J］.护理研究，2005，19(3B):480-481.