呼吸运动训练预防上腹部手术患者肺部感染的作用

2012-10-24孙文琦

上海护理 2012年3期

孙文琦，高雯

(上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)

有肺部疾病病史的患者罹患腹部疾病，须手术治疗时，其手术危险性及术后并发症明显高于普通患者，其中肺部感染尤为突出。一旦术后肺部感染，轻者易导致支气管阻塞、肺不张等严重并发症，重者可因痰液淤塞喉部而引发窒息，导致生命危险。我科对肺部疾病择期上腹部手术患者进行强化呼吸运动训练取得了较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选择2010年1—12月在我院择期上腹部手术患者68例，男41例、女27例，年龄52～76岁，平均年龄67.0岁。所有患者经胸部X线片、肺功能测定及呼吸科会诊后均明确诊断有慢性支气管炎伴肺气肿史45例，支气管哮喘史23例;术前肺功能测定显示有轻、中度阻塞性通气功能障碍51例，限制性通气功能障碍17例;其中有吸烟史者37例，慢性咳嗽咳痰者55例。随机分为实验组及对照组各34例。两组患者在年龄、性别、文化程度、病情程度、治疗环境和手术方法方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法对照组为常规护理，指导戒烟，预防感冒等。实验组患者在此基础上实施围手术期呼吸运动训练。告知患者围手术期呼吸运动训练的目的和必要性、从而取得患者的配合。训练自患者入院开始每日指导练习。

1.2.1 腹式呼吸训练患者取仰卧位、半卧位或半坐卧位，两膝轻轻弯曲，使腹肌松弛，一手放在胸骨柄部控制胸部起伏，另一手放在脐部，以感觉腹部隆起程度和呼吸时帮助腹肌收缩。深吸气腹部徐徐凸起后，憋气约2 s，然后缩唇慢呼气，呼气时间是吸气时间的2倍。每分钟6次。每天进行3次，每次训练20 min。

1.2.2 缩唇呼吸以鼻吸气，缩唇呼气，呼气时将口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出，缩唇程度以不感费力为适度，一般吸气时间为2 s，呼气时间逐渐延长或保持到10 s以上。每天进行3次，每次训练10～15 min。

1.2.3 咳嗽运动训练患者可采用坐姿或半卧位，将手掌轻按胸部，当咳嗽时以手支撑，教会患者做一深吸气，自肺部深部咳嗽;连续3次短吸气后，咳嗽1声。

1.2.4 术后有效咳嗽指导 ①指导患者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上，采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促的呼吸，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来。②术后常规雾化吸入每日2次，持续1周。每次雾化治疗结束半小时内护理人员协助患者进行拍背咳痰。

1.3 观察内容观察两组患者术后有无肺部感染，并检测两组患者手术前后动脉血气分析指标及动脉指末氧变化情况。血气分析:分别于手术前1周内及术后第4天在静息状态下取股动脉血行血气分析测定及摄胸片。动脉指末氧:分别于手术前及手术后1周每日上午8点测指末氧含量。

1.4 统计学方法采用SPSS 15.0软件统计分析，数据采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后肺部感染发生情况见表1。

表1 两组患者术后肺部感染发生情况

2.2 两组患者使用抗生素和住院天数情况见表2。

2.3 两组患者动脉血气分析指标见表3。

2.4 两组患者指末氧指标见表4。

表2 两组患者使用抗生素和住院天数情况 (d)

表3 两组患者动脉血气分析指标(±s)

组别 n PaO2(kPa)PaCO2(kPa)术前术后实验组 34 9.82 ±0.58 10.39 ±0.88 6.38 ±1.08 6.11 ±0.术前术后87对照组 34 9.74 ±0.36 9.91 ±0.08 6.82 ±1.15 6.77 ±1.08 P 值＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 两组患者指末氧指标变化(%，±s)

组别 n 手术前手术后实验组 34 93.00 ±1.11 96.00 ±1.07对照组 34 93.00 ±0.87 92.00 ±0.92 P 值＞0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 强化呼吸运动训练的作用呼吸运动训练主要是通过腹式呼吸，以增加膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活动度，加深呼吸幅度，增大通气量，利于肺泡残气排出，从而改善肺通气功能，增加气体交换，降低肺部并发症的发生。外科上腹部手术大多数都是在全身麻醉状态下进行的，增加了腹部术后发生呼吸功能异常的可能性。因此研究呼吸运动训练对外科手术患者术后肺部感染的作用是具有临床意义的。表3显示，实验组患者通气状况明显改善，PaO2明显升高，而PaCO2明显降低。肺部疾病多以慢性咳嗽、咳痰或伴喘息为症状，患者的呼气功能检查均有明显的通气和弥散功能障碍。上腹部手术时反射性刺激部分肋间神经以及中心静脉压增高，可使胸腔容积缩小，导致肺顺应性降低，加之手术后胃肠胀气等对膈肌、胸腔、肺部所产生的影响，导致限制性通气功能功能障碍;使潮气量明显降低，出现浅快呼吸;气体交换的改变常因通气/血流比值失调、肺内分流、肺泡低通气等原因而导致低氧血症;肺防御机制的减弱则使患者术后易发生肺部感染［1］。因此，术前采取积极措施改善肺功能，对预防肺部感染具有十分重要意义。呼吸运动训练是通过有效地动员呼吸肌群主动参与收缩，增强和锻炼呼吸肌群耐力，促进肺部扩张，提高肺和胸廓的顺应性，改善通气功能，提高肺活量，预防和减少术后呼吸功能不全的发生［2］。同时促进痰液排出.保持气道通畅，促进最有效呼吸，以提高血氧浓度，降低CO2浓度，纠正酸碱平衡失调［3］。表1、表2显示，围手术期进行呼吸运动训练的患者可以明显减少术后肺部感染，同时相应的缩短了使用抗生素天数及住院天数。不仅减少了患者所受的痛苦，促进术后康复，也减少了患者及家属经济负担。

3.2 重视咳嗽运动训练，对患者进行指导性咳嗽有效咳嗽是指通过咳嗽，能将呼吸道内分泌物排出体外，防止分泌物堆积形成深部痰痂。而指导性咳嗽是指结合适当的体位向患者介绍和示范如何进行有效咳嗽。有肺部疾病病史的患者痰液较多且黏稠，但术后频繁而无效的咳嗽只能给患者带来痛苦，增加体力消耗及切口疼痛不适。更由于惧痛而拒绝咳嗽，不敢咳嗽，甚至不敢移动体位［4］。如此恶性循环下患者呼吸变浅加快，潮气量减少，通气效果减低，使分泌物在气道进一步积聚，引起感染。通过呼吸运动训练，可以有效稀释痰液，促使痰液向上移动，再通过临床指导，提高患者的咳嗽效率。强化有效咳嗽指导可以帮助腹部手术后患者有效排出呼吸道分泌物，预防肺不张、肺炎的发生以及减轻腹部伤口缝合处的张力，对减轻患者的疼痛具有重要意义。

3.3 加强术后生命体征监测，及时给予氧疗术后要密切观察患者的自主呼吸的恢复情况，包括呼吸频率、节律、幅度、肺部啰音、血氧饱和度，定时测定动脉血气。由于麻醉和手术刺激反应的关系，使患者肺顺应性降低，通气功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此术后患者应及时给予吸氧，常规必须给予吸氧24 h，流量视具体根据病情而定。上腹部手术，老年性肺功能不全者术后氧疗时间适当延长，停止时采用间断过渡法直至完全停止。

3.4 采取早期半卧位及减少疼痛刺激半卧位是上腹部手术后最佳的体位，不但有利于腹部引流，而且有利膈肌下降增加肺活量。术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少，刺激呼吸次数代偿性增加，导致呼吸功能衰竭。可见，术后疼痛可延缓术后患者的呼吸功能的恢复，因此术后有效镇痛非常重要。

3.5 保持呼吸道通畅和有效控制感染要保持呼吸道通畅并且要保持腹部引流管通畅，要防止膈下积液和膈下感染，以免影响呼吸运动和引起肺部感染。

3.6 落实健康宣教及呼吸运动训练指导在进行呼吸运动训练中，必须重视护理人员对患者的指导和帮助。在进行治疗前，应当首先向患者讲授手术对呼吸功能的影响和改善呼吸功能的必要性，取得了患者的理解与配合。护士要有耐心和责任心，首先向患者进行示范，然后指导患者进行训练指导，及时纠正训练过程中出现的问题，直至患者领悟到呼吸要领;对于领悟能力差的患者，要给予鼓励和帮助，使其逐渐掌握正确呼吸训练的方法。同时，防止训练过度，以免造成呼吸肌疲劳［5］。