集束化管理降低机械通气患儿呼吸道内阳性菌的效果

王 丽，胡晓静，张玉侠，陈 超，曹 云

(复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

随着新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)收治的新生儿数量逐年的增加，尤其是危重症患儿的增多，使得使用机械通气的患儿也不断增加，机械通气是抢救危重新生儿的重要手段。目前，呼吸机在NICU的有效应用，显著提高了危重新生儿的抢救成功率，同时机械通气所导致的并发症—呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)又是导致医院感染，延长住院时间，增加住院费用，导致医疗成本上升的主要因素之一。VAP是机械通气治疗后的一种严重并发症，发病率高达9% ～70%;而VAP

所导致的病死率可达27% ～43%［1-2］。有效预防呼吸道内细菌定植的措施有助于控制VAP的发生，但所有的措施需同时施行，这些综合性的措施即为集束化管理措施。我院从2010年下半年根据证据查找后更新了集束化管理措施，效果显著，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择NICU在2009年7月1日—12月31日和2010年7月1日—12月31日进行机械通气的新生儿。采用回顾性分析，将2009年的105例患儿作为对照组，男64例，女41例;2010年的167例患儿作为观察组，男103例，女64例。剔除标准:①入院时日龄已超过28 d，②入院时即为肺炎、肺不张、感染、临床败血症及已知痰培养有阳性菌者。两组患儿原发病情况比较差异无统计学意义。

1.2 呼吸机型号以及通气方式 所有病例均采用经鼻气管插管法。呼吸机型号为斯蒂芬妮、西门子SERVOI、Baby-log8000及 SENSERMEDICS高频振荡呼吸机。分别使用PC(定压控制通气)和SIMV(同步间歇指令通气)，HFO(高频振荡通气)模式。

1.3 方法

1.3.1 对照组采用的呼吸道管理措施:①呼吸机:反复使用的呼吸机管路及呼吸机湿化罐，每周更换。②使用开放式吸痰法，2人协同操作，常规先用生理盐水进行吸痰前的湿化，然后1人专管吸引，另1人接复苏囊加压给氧，吸痰频次每2～3小时1次［3］。③体位:患儿床头抬高15°。④口腔护理:对患儿进行口腔护理每12小时1次。

1.3.2 观察组根据循证结果采用更新的集束化管理措施:①呼吸机:采用一次性无菌管道、一次性无菌湿化罐，每7天更换1次，更换下来的呼吸机管道以及湿化罐丢弃，不重复使用。②对呼吸道阳性菌患儿使用过的呼吸机需在通风场所放置1周后再使用，其呼吸盒或患儿单元需要高温高压灭菌处理，对发现气道内或插管末端培养有泛耐药致病菌的患儿立即进行单间隔离，防止交叉感染。③对气管插管患儿采用密闭式吸痰管吸痰，吸痰前将 FiO2提高10% ～20%［4］;先给予患儿翻身然后吸痰，避免给早产儿拍背。密闭式吸痰管每7天更换1次。按需吸痰，根据患儿气管插管深度预测吸痰深度。采用Fisher-packelMR850型湿化器进行气道湿化，并及时倾倒呼吸机管路中的冷凝水，保证呼吸机回路的位置低于气管插管水平，防止冷凝水倒流发生误吸。④体位护理:对所有插管患儿床头抬高30°，患儿的床板呈30°倾斜，卧位可根据情况给予仰卧、侧卧、俯卧位。⑤口腔护理:对患儿每4小时进行1次口腔护理。采用1%碳酸氢钠漱口水用棉签擦拭口腔内颊部、上腭、牙龈、舌上下等。

1.4 细菌学检测 全部病例均在气管插管后即进行呼吸道内细菌培养，在拔管撤机前再次进行呼吸道内细菌培养。在痰培养取标本时需戴无菌手套用一次性痰液收集器经气管插管，抽吸下呼吸道分泌物进行细菌培养，此过程严格按照无菌原则完成。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.5软件比较两组患儿痰培养情况及呼吸道培养出的阳性菌菌种情况，两均数比较采用t检验，非参数统计采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料 见表1。

2.2 两组患儿撤机前痰培养的结果 见表2。

2.3 两组患儿呼吸道阳性菌种类数 见表3。

表1 两组患儿一般资料(±s)

表1 两组患儿一般资料(±s)

组别 n 日龄(d) 出生体重(g) 上机时间(h)对照组 105 3.1 ±6.2 2 440.8 ±1 020.7 162.1 ±147.1观察组 167 2.7 ±5.8 2 392.6 ±880.4 133.5 ±173.2 t值 0.80 0.48 0.41 1.4 P 值 0.43 0.63 0.68 0.16

表2 2组患儿撤机前痰培养的结果

表3 两组患儿呼吸道阳性菌种类数

3 讨论

3.1 有效的集束化管理措施可以减少机械通气患儿呼吸道内细菌的定植。

3.1.1 呼吸机管道以及湿化罐均采用一次性 对照组的呼吸机管道非一次性，送至供应室进行消毒清洗只达到消毒水平，并未达到灭菌效果。而原有的湿化罐的材质不耐高温，只适合浸泡及机械清洗热力消毒法也无法达到灭菌效果;压力蒸汽灭菌法效果虽然显著，但是对材质要求高，易使管路变色，老化，从而缩短使用寿命［5］。而使用一次性呼吸机管路及湿化罐可以有效避免上述弊端，防止交叉感染的发生。

3.1.2 吸痰方式改变 观察组机械通气的患儿全部采用密闭式吸痰管。密闭式吸痰管通过透明三通与气管插管、呼吸机相连，形成了一个密闭的系统［6］;具有防感染的作用，避免了开放气道而引起的医源性污染。而开放式吸痰法每次都需要做吸痰前的准备工作，如抽吸湿化液、打开吸痰管、连接吸引管、带无菌手套，将气管插管与呼吸机分离等，操作步骤繁琐，其过程容易导致患儿感染，也易引起复苏囊及呼吸机的污染［7］。对照组采用定时吸痰法，一般每2小时吸痰1次。实践表明，定时吸痰的方式进行相当多次的吸痰未能吸出任何分泌物，却增加了对患儿的不良刺激［4］。而且肺透明膜病早期不宜吸痰，因肺透明膜病患儿的功能残气量靠呼气末正压(PEEP)维持，如频繁吸痰，脱开呼吸机会使PEEP丧失，可能加重肺萎陷的发生［8］;从而延长机械通气时间，据报道，机械通气每增加1 d，发生肺炎的危险性提高 1.00% ～3.00%［9］。观察组采用按需吸痰法，是否需要吸痰是根据具体情况而定，当出现气管插管内有可见分泌物、患儿生命体征开始波动、高频通气时胸廓震动减弱、或听诊肺部有湿啰音或呼吸音减轻时需要及时吸痰［10］。

3.1.3 湿化液 对照组采用生理盐水进行吸痰前的湿化，据报道，生理盐水湿化气道不但无帮助还可能有害［11］。对成人进行研究表明，吸痰时使用生理盐水不但不会使痰液松动、稀释分泌物，生理盐水还会刺激咳嗽反射引起烦躁，咳嗽胸廓内压会有相当大的升高，引起心率迟缓、低氧血症以及潜在引起感染［12］。能稀释痰液的唯一方法是使进入气道的水变成气雾状。因此，机械通气时良好的气道湿化是稀释痰液的关键［5］。

3.1.4 吸痰深度 对照组应用的确定吸痰管插入深度的方法为长于气管导管端0.5～1 cm，碰到阻力后往上提0.5 cm，再提供负压吸引［13］。这种方法可能会发生组织损伤和炎症反应，吸痰导致的损伤可以引起肉芽组织形成，导致支气管狭窄，肺气肿和肺不张。Ahn等［14］采用深部吸痰法，深部吸痰法可以从吸出的痰液中找到大量的呼吸道黏膜柱状上皮细胞，说明深部吸痰法容易造成组织的损伤。故应用测量法，根据气管插管插入的长度来确定吸痰深度的办法可更有利于减少这些并发症。

3.1.5 体位改变 对照组机械通气的患儿床头抬高15°，而观察组机械通气的患儿床头抬高30°。王文秋等［15］研究表明，平卧位患者VAP发生率最高，床头升高25°者可明显降低呼吸机相关性肺炎的发生率。有研究显示，对于机械通气尤其伴有肠内营养的患者，除非有禁忌证，如颈椎、骨盆骨折及血液动力学极不稳定的患者，否则均将其床头抬高超过30°～45°，可以有效地预防误吸及胃内容物反流［16］。减少口咽部细菌定植和误吸的发生，从而降低VAP的发生率。

3.1.6 加强口腔护理 危重患儿机体的抵抗力下降，口腔的清洁能力降低，口腔内的微生物得以迅速繁殖，细菌下移，成为VAP发生的危险因素之一，因此口腔护理是预防VAP的有效措施之一［17］。观察组增加了口腔护理的次数由每天2次增加到每天6次，使用1%碳酸氢钠擦洗，擦洗的部位包括齿龈，两侧颊黏膜，上颚及舌面，有效地清除口腔细菌，预防VAP的发生。

3.2 机械通气患儿吸道内培养的细菌以革兰阴性杆菌为主 表3显示，观察组菌群种类较对照组减少，以鲍曼不动杆菌居首位，细菌谱较对照组集中。鲍曼不动杆菌为一种不发酵糖革兰阴性杆菌，广泛分布于外界环境及人体皮肤表面，易在潮湿环境中生存［18］。由于鲍曼不动杆菌对紫外线以及一般消毒剂有较强抵抗力，导致其可在医务人员手上、医疗器械、物体表面长期存在，而污染的医疗器械和医务人员的手成为鲍曼不动杆菌的重要传播媒介［19］。随着机械通气、侵袭性治疗以及广谱多种类抗生素的使用增加使其成为医院下呼吸道感染少数几种难治的病原菌之一［18］。据调查，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率从2%升至 46% ～ 54%［20］。刘朝晖等［21］对广州地区VAP的调查发现，鲍曼不动杆菌对头孢菌素及亚胺培南等各种常见抗菌药物的耐药率情况十分严重。且新生儿尤其是早产儿相对于成人可使用的抗菌药物少，这就更增加了鲍曼不动杆菌的难治性。故医护人员应加强对该菌的认识，以预防为主，加强手卫生，尽量减少侵袭性治疗，严格呼吸机应用指征，加强医院感染的监测，及时进行痰培养，并根据药敏试验结果合理选择抗菌药物，发现鲍曼不动杆菌感染的患儿应及时隔离，避免鲍曼不动杆菌下呼吸道感染的发生才是关键［18］。

4 小结

对于机械通气新生儿的呼吸道管理是一个长期的需要不断摸索和总结的工作，我们需要不断改进呼吸道的管理措施，尽可能从各个细节入手，采用不断改进的集束化管理措施是可以有效地预防和控制呼吸道内细菌感染的。

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