持续桡动脉输注肝素和利多卡因防治断指再植术后血管危象

2012-10-10李集慧张元信于松扬鞠衍馨郝经鑫

实用医药杂志 2012年10期

李集慧，王猛，张元信，于松扬，鞠衍馨，郝经鑫

影响断指再植成活率的主要因素有患者的致伤类型、手术操作技巧以及术后吻合血管的通畅情况，前者为不可控因素，而后两者为可控因素[1]。为提高断指再植的成活率，笔者2008-10～2011-10采用经桡动脉置管持续输注肝素和利多卡因的方法预防吻合血管痉挛和局部血栓形成，以提高术后吻合血管的通畅程度，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 40例患者随机分为治疗组（20例、29指）和对照组（20例、25指），所有断指缺血时间均长于8h。各组一般情况见表1。

1.2 方法所有40例均在臂丛麻醉下行清创及断指再植术。对照组术毕给予小剂量普通肝素（50 mg/d）静脉滴注，持续3～5 d，同时予微量泵静脉自控镇痛（镇痛药物配方：布托啡诺10 mg+芬太尼1.0 mg，生理盐水稀释至200 ml，持续输注量2 ml/h，单次追加量0.5 ml，锁定时间15 min）。治疗组术毕即行桡动脉穿刺置管术。置管时将患肢前臂及手固定于托臂板上，腕下垫薄枕使腕关节轻度过伸，触摸尺动脉及桡动脉搏动（尺动脉搏动不明显的患者放弃桡动脉穿刺），以20G或22G套管针于腕横纹上约2～4 cm桡动脉搏动最明显处实施桡动脉顺向或逆向穿刺置管，置管成功后妥善固定套管针，并接“百特”微量电子泵持续输注药液[2]。药物配方为：普通肝素100 mg，2%利多卡因50 ml，加生理盐水至220 ml。电子泵设置为：持续输注量3 ml/h，单次追加量0.3 ml/次，锁定时间10 min，持续3～5 d。再植术后注意消除患者紧张情绪，做好心理护理，患者绝对卧床，局部制动，抬高患肢略高于心脏水平，促进静脉回流，再植指烤灯照射保温，室内人员禁止吸烟[3]。观察指标：术后连续5 d疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS，取最高值），断指成活率，血管危象发生率，术后48、96 h实验室检验凝血功能指标。血管危象从指温、皮肤颜色、指腹张力、毛细血管充盈试验、指端侧方切开血液颜色等几个方面进行判断。动脉危象表现为手指苍白、指温低、指腹张力低、毛细血管充盈试验无或缓慢。静脉危象表现为手指暗紫色、指温低、指腹张力高，指端侧方切开见出血活跃、颜色暗红[4]。所有40例均在术后3个月随访其断指成活情况。

1.3 统计学分析组间显著性分析采用卡方检验处理。

2 结果

2.1 血管危象发生率及断指再植成活率所有40例再植指均成活。治疗组未发生血管危象，对照组2例发生血管危象（动、静脉危象各1例，予局部注射罂粟碱解痉,局部抗凝、指端侧方切开、加强镇痛镇静、保暖等对症处理后，再植指得以存活）。两组比较差异显著（P＜0.01）。见表2。

2.2 疼痛视觉模拟评分治疗组术后疼痛VAS均≤2分。对照组术后疼痛VAS＞2分者13例，与治疗组比较具有统计学差异（P＜0.01）。治疗组镇痛效果明显优于对照组。见表2。

3 讨论

预防和及时有效处理断指再植术后血管危象是提高断指再植成活率的关键[4]。断指再植术后血管危象的发生与多种因素相关,预防血管危象发生的方法通常是禁烟、保暖、制动等常规护理措施以及术后抗凝、镇痛等。断指再植术后使用小剂量肝素预防血管危象的发生，已经在临床广泛应用，可以局部使用，也可行全身静脉滴注。肝素钠是直接抗凝剂，具有抗凝、解痉作用，主要作用为：①抑制血小板聚集；②促进纤维素覆盖；③促进内皮细胞生长[5]。小剂量（50～70 mg/d）肝素应用可预防小血管痉挛及血栓形成，且很少影响实验室凝血检查结果，不需进行定期检测[6]。陈奇鸣等[7]报道小剂量肝素皮下浸润防治断指再植术后血管危象，对提高断指再植的成活率取得了非常肯定的作用，但这些方法仍然存在失血偏多、切口感染、操作较繁琐等顾虑。笔者采用经患肢桡动脉直接输注肝素和利多卡因，药物直接到达吻合指，使抗凝、镇痛药物用量减小，且抗凝、镇痛效果更加直接、更加确切、也更加安全，既能预防动静脉吻合口处的血栓形成，解除血管痉挛，又能达到术后镇痛的目的，尤其适用于末节再植术及其他条件较差的断指再植术。

术后疼痛可使患者烦躁不安，血内儿茶酚胺浓度升高，组织氧耗增加，造成吻合口血管痉挛收缩，移植组织缺血缺氧坏死而致手术失败[8]。术后镇痛的理念已由传统的治疗性镇痛转化为预防性镇痛、先发制痛，最大程度地使患者减轻或免除术后疼痛的痛苦。Brassier等[9]指出，预防疼痛发生可使血管危象的发生率明显下降。利多卡因为酰胺类局麻药，通过阻滞钠离子通道而对神经冲动的产生和传导起阻滞作用，起效快，穿透力强，弥散广，可静脉滴注用于全身麻醉[10]。通过桡动脉输注微量利多卡因（334 mg/d），药物可直接作用于手指的神经末梢而迅速达到镇痛、解痉和扩张血管的作用，非常适用于断指再植的术后治疗。

桡动脉、尺动脉的分支在手掌侧及背侧形成掌浅弓和掌深弓。掌浅弓发出3条分支为指总动脉，分支形成食、中、环、小指的桡侧和尺侧动脉；掌深弓主要以桡动脉深支为主，发出拇指主要动脉以及在第2、3、4掌骨间隙发出分支，至相应的指总动脉[11]。本文治疗组将抗凝及局部麻醉药液直接注入桡动脉，药物可通过指端的血液循环直接达到吻合的指动脉而发挥治疗作用。

经桡动脉置管持续输注药物需注意以下几个问题：①吻合条件好的患者可不实施此疗法，因桡动脉穿刺毕竟是一个有创操作；笔者对创缘整齐、受伤时间＜8 h的切割伤均不纳入此研究，仅给予静脉术后镇痛；②实施桡动脉穿刺前需确定同侧手尺动脉搏动良好，以免影响手部血供；③桡动脉在腕关节轻度过伸时，在腕横纹上2～4 cm处表浅易触及，且此处无神经伴行，穿刺操作简便易行，成功率高；穿刺成功后需用护皮膜妥善固定好套管针，以防止套管针滑脱和局部出血；④穿刺置管后及整个治疗过程中，需密切观察再植手指的血运变化，摆好患肢体位，确保管路通畅；⑤防止输注的药液过凉而导致血管痉挛；用输液加热器将液体加热至30～35℃后注入效果更好；⑥对肝素过敏、有出血倾向、肝肾功能不全、溃疡病、严重高血压、颅内出血、活动性结核、孕妇等患者禁用肝素[12]；未用其它抗凝药物的患者可不检测凝血功能，本文后期患者（16例）未检测凝血功能，亦无一例发生出血现象；⑦经桡动脉直接注射药物，药物可迅速到达手部的动静脉系统，对再植指的动静脉血栓均有预防作用；⑧桡动脉穿刺置管使动脉管壁受损和血流部分受阻，易形成血栓，因此，套管针留置时间不宜过长，一般保留 3～5 d，拔管后轻压穿刺部位 10～20 min，以防局部形成血肿。