穴位温灸加中药灌肠治疗慢性肾脏病3～4期的临床研究

刘宝利 赵 静 杨宝友 蔡 朕 张胜容

(首都医科大学附属北京中医医院肾病科，北京 100010)

1 河北省玉田县医院检验科，河北 玉田 064100

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是一个严重影响人类健康的公共卫生问题，其导致的患者死亡数已占慢性疾病致死的前5位。近几年在北京、上海和广州的流行病学调查结果显示，我国CKD的发病率约为10%～12%。CKD最终将发展为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)，尤其是CKD 3～4期患者可快速进展至终末期肾病，是临床治疗的盲点和难点［1-2］。2009-06—2011-06，我们采用穴位温灸加中药灌肠治疗CKD3～4期42例，并与常规西医治疗基础上加用济生橘皮竹茹汤治疗36例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部78例均为首都医科大学附属北京中医医院肾病科患者，住院62例，门诊16例，随机分为2组。治疗组42例，男22例，女20例;年龄最大70岁，最小28 岁，平均(62.04 ±27.71)岁;病程4.5 ～9.3年，平均(6.21 ±1.84)年;体质量(71.78 ±5.02)kg;收缩压(17.20±1.04)kPa，舒张压(9.78 ± 0.72)kPa;心率(73.44±7.27)次/min。对照组36例，男20 例，女 16 例;年龄最大72 岁，最小32岁，平均(61.23±29.21)岁;病程3.2～8.8年，平均(6.56 ±1.38)年;体质量(67.05 ±3.81)kg;收 缩 压 (16.72 ± 0.85)kPa(125.4 ±28.6 mm Hg)，舒张压 (10.48 ± 1.23)kPa(78.6 ±9.2 mm Hg);心率(但69.14 ±5.75)次/min。2 组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照2002年美国肾脏病基金会K/DOQI专家组按照肾小球滤过率的水平对CKD的分期方法提出的建议［3］，将慢性肾脏病分为5期。1期：肾损害，肾小球滤过率(GFR)正常或升高［≥90 mL/(min·1.73 m2)］;2期：肾损害伴 GFR 轻度下降［60～90 mL/(min·1.73 m2)］;3期：GFR 中度下降［30～59 mL/(min·1.73 m2);4期：GFR 重度下降［15～29 mL/(min·1.73 m2)］;5 期：肾 衰 竭［GFR ＜15 mL/(min·1.73 m2)］。

1.2.2 纳入标准 符合CKD诊断标准的3～4期;患者感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压等得到有效控制;糖尿病肾病患者血糖控制达标，24 h尿蛋白定量≤2 000 mg;采用非透析治疗;年龄18～85岁。

1.2.3 排除标准 妊娠或哺乳期妇女;合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病，过敏体质或对多种药物过敏者;精神病患者;明确诊断糖尿病肾病患者(糖尿病合并非糖尿病肾病肾衰竭患者除外)，各种肿瘤继发肾脏病患者;不能配合治疗者。

1.3 治疗方法 2组均采用优质低蛋白、低磷、足够热量饮食;血压控制在16～18/10～11.33 kPa;控制心力衰竭、纠正贫血、补钙降磷;纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，有感染者抗感染治疗。

1.3.1 对照组 予济生橘皮竹茹汤加减。药物组成：党参15 g，茯苓 15 g，青皮、陈皮各 10 g，法半夏 9 g，竹茹10 g，薏苡仁 15 g，砂仁6 g，炙枇杷叶10 g，麦门冬10 g，半夏曲15 g，焦神曲15 g，生姜10 g。水肿甚加猪苓12 g、肉桂6 g;呕吐重加砂仁6 g、白豆蔻6 g，去桔梗;寒甚腹痛加干姜6 g、草果6 g。日1剂，水煎共取汁100 mL，分早晚2次服。

1.3.2 治疗组 采用穴位温灸和自拟中药保留灌肠。①穴位温灸。用代温灸膏(湖南飞鸽药业有限公司，国药准字Z43020966)贴神阙、肾俞(双)，于灌肠结束后贴敷，每个穴位贴1张，每次6 h，每日1次。②中药灌肠。药物组成：大黄30 g，牡蛎30 g，蒲公英30 g，黄芪30 g，丹参30 g，白花蛇舌草30 g，制附子5 g，蒲黄炭25 g、地榆炭25 g、爱西特(30～40粒，河北长天药业有限公司，国药准字H13022797)。以上中药冷水浸泡20 min，加水1 000 mL煎熬40 min，药液浓缩至200 mL备用。年老体衰者用药80 mL，体质较好者用药100 mL，保留灌肠。根据患者耐受情况保留60～120 min后，令患者自行排出。每日1次。

1.4 观察指标 治疗前后均进行血、尿、粪常规及血压、生化全套、心电图检查;测定血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)、内生肌酐清除率(Ccr)、血清白蛋白(Alb)、血清总蛋白(TP)、血红蛋白(Hgb)。

1.5 疗效标准

1.5.1 临床综合疗效 显效：①临床症状积分减少≥60%;②Ccr增加≥20%;③Cr降低≥20%。以上①项必备，②、③项具备1项。有效：①临床症状积分减少≥30%;②Ccr增加≥10%;③Cr降低≥10%。以上①项必备，②、③项具备1项。稳定：①临床症状有所改善，积分减少＜30%;②Ccr无降低，或增加＜10%;③Cr无增加，或降低＜10%。以上①项必备，②、③项具备1项。无效：①临床症状无改善或加重;②Ccr降低;③Cr增加［4］。

1.5.2 中医证候疗效 临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足＜30%。计算公式：［(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分］×100%(尼莫地平法)［5］。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用成组样本t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组临床综合疗效比较 见表1。

表1 2组临床综合疗效比较 例(%)

2组治疗后总疗效差异无统计学意义(P＞0.05)，说明2组方法疗效相当。

2.2 2组治疗前后中医证候积分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较分，±s

表2 2组治疗前后中医证候积分比较分，±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05，＊＊ P＜0.01;与对照组治疗后及治疗前后差值比较，△P＜0.05

组 别 n 治疗前 治疗后 差值治疗组 42 18.20 ±5.34 11.43 ±3.38＊＊△ 6.32 ±1.64△3.43 ±1.98对照组 36 19.11 ±3.19 16.33 ±2.53*

2组治疗后中医证候本组积分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01);2组治疗前后差值比较有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 2组治疗后中医证候疗效比较 见表3。

表3 2组治疗后中医证候疗效比较 例(%)

2组中医证候总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.4 2 组治疗前后 BUN、Cr、Ccr、Alb、TP 及 Hgb 比较 见表4。

表4 2组治疗前后BUN、Cr、Ccr、Alb、TP及Hgb比较分，±s

表4 2组治疗前后BUN、Cr、Ccr、Alb、TP及Hgb比较分，±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗组(n=42)对照组(n=36)治疗前 治疗后Cr(μmol/L) 212.01 ±56.63 241.45 ±38.25＊△ 209.14 ±78.98 289.80 ±93.40*治疗前 治疗后BUN(mmol/L) 15.02 ±6.64 16.11 ±5.25 14.25 ±5.52 15.34 ±6.56 Ccr(mL/min) 21.26 ±12.89 19.40 ±10.12＊△ 22.12 ±11.22 18.02 ±8.46*TP(g/L) 55.23 ±13.97 57.21 ±10.88 52.17 ±14.96 51.02 ±11.33 Alb(g/L) 39.14 ±6.25 42.05 ±6.06 38.58 ±7.00 39.31 ±9.71 Hgb(g/L) 98.35 ±23.85 112.84 ±12.16* 91.66 ±17.47 101.29 ±11.10*

由表4可见，2组治疗后Cr明显上升(P＜0.05)，Ccr明显下降(P＜0.05)，2组间治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05);2组治疗后Hgb明显上升(P＜0.05)，但2组治疗后比较差异无统计学意义(P＞0.05);2组其余实验室指标治疗前后及组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

CKD 3～4期即慢性肾衰竭的早、中期，据其临床表现属中医学虚劳、水肿、关格等范畴。对本病的病机病性，多数学者认为，早期为气阴两虚、肝肾阴虚，中期多为脾肾阳虚，晚期则多为肾阳衰败，浊毒内停，致气血阴阳诸虚。其病性为本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实则多责之为瘀血、湿毒。瘀血、湿毒留积体内，阻滞肾络，使肾脏功能日渐衰败［6］。

代温灸膏是根据湖南已故老中医詹永康先生经验研制，具有温通经脉、散寒止痛之功，临床可代替灸疗［7］。肾俞穴具有益肾助阳、强腰利水之功;神阙穴是心肾交通的门户，属任脉，有收降浊气之功，因此神阙、肾俞穴贴敷代温灸膏，可温补肾阳，健肾利水，降浊排毒。合用中药灌肠，方中大黄通腑泄浊，化瘀解毒，祛湿清热，制附子温阳散寒，利水化饮，治阴寒水肿。大黄、附子为君，一寒一温，寒热并用，化瘀排浊。黄芪为补气之圣药，能补气固表，利尿托毒;牡蛎收敛固精，补肾温阳，可防止大黄泻下太过;丹参补血，又助大黄活血化瘀;白花蛇舌草清热解毒，消肿利湿，同时加强大黄泄浊解毒之力。诸药合用，共奏补肾固摄、活血化瘀、泄浊解毒之功。爱西特可降低肾功能不全患者血肌酐水平。现代研究表明，刺激神阙穴可以很好地增强人体的免疫力。现代药理学研究提示牡蛎含多种钙质，可以调节钙、磷代谢，增加灌肠液的渗透压，吸附肠道内有毒物质等作用［8］;大黄具有改善氮质代谢作用，其有效成分为大黄鞣质，与谷氨酰胺合成代谢有关的谷氨酰胺合成酶活性在给大黄2～4 h升高52% ～57%，减少了尿素合成原料，从而降低血尿素水平，同时大黄能增加尿中肌酐和尿素排泄量，使慢性肾衰竭患者血清游离氨基酸，主要是必需氨基酸水平升高［9］。

经过2年随机对照研究发现，口服中药组和穴位温灸加中药灌肠组总体疗效方面都有明显改善，尤其在改善中医证候积分方面治疗组明显优于对照组。此外，穴位温灸加中药灌肠在改善患者肾功能方面明显优于口服中药组。穴位温灸采用代温灸膏外贴神阙、肾俞以振元阳，补气固精以治本虚;中药灌肠采用活血通络排毒以治标实。二者相配，标本同治，补泻同施，作为治疗CKD 3～4期的基本治法，临床上常常收到异曲同工之妙。

穴位温灸与中药灌肠相结合，扶正兼祛邪，一方面培补正气，一方面泄浊排毒，非常切合慢性肾衰竭的病因病机，且具有治疗费用较低、安全性高、操作简单、无明显副反应等优势。慢性肾脏病进入中、后期，常常需要限制水分的摄入，我们临床上采用穴位温灸加用中药灌肠避免了口服汤剂带来的机体内水和电解质的波动，尤其含有较高钾离子中药的吸收，正好在临床实际上解决了这个问题。从随访情况来看，治疗组发展成尿毒症的患者低于对照组，表明采用穴位温灸合中药灌肠对阻止慢性肾脏病肾功能的恶化有一定作用，值得研究推广。

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