健脾理气汤治疗功能性消化不良上腹疼痛综合征的研究

朱培一，张 琳，汪红兵

(首都医科大学附属北京中医医院消化中心，北京 100010)

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是临床上最常见的一种功能性胃肠病，病因包括胃肠动力障碍、内脏感觉异常、幽门螺杆菌感染、精神心理因素、胃肠激素等。罗马Ⅲ标准将FD分为餐后不适综合征(postprandial distress syndrome，PDS)和上腹疼痛综合征(epigastric pain syndrome，EPS)。上腹疼痛综合征西医治疗目的主要是缓解临床症状，使用抑酸药是目前主要的方法之一，包括质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂(H2-RA)，有一定的疗效［1］，但长期疗效并不理想且有一定的副作用。中医药关于上腹疼痛综合征型功能性消化不良的认识有悠久的历史，一般归于“胃脘痛”范畴［2］。李乾构教授根据多年的临床经验，认为本病的病机以脾虚气滞为根本，强调脾的功能在于运化，制定了健脾理气的治疗大法。本文旨在讨论健脾理气汤加减治疗上腹疼痛综合征的临床疗效，现报告如下。

1 病例选择

120例入组患者均为2009年3月～2011年6月在首都医科大学附属北京中医医院消化科门诊就诊患者，所有入组患者均符合下述纳入标准，不符合为排除标准。

2 诊疗标准

2.1 西医诊断标准

参照国际罗马委员会罗马Ⅲ标准［3］。功能性消化不良(FD)诊断标准:功能性消化不良必须包括以下1条或多条:a.餐后饱胀不适;b.早饱感;c.上腹痛;d.上腹烧灼感;并在排除器质性疾病基础上没有可以解释上述症状的功能性疾病。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。功能性消化不良(FD)亚型诊断包括餐后不适综合征(PDS)和上腹疼痛综合征(EPS)。

上腹痛综合征(EPS)的诊断标准:必须包括以下所有条件:① 中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次;② 间断性疼痛;③ 不是全腹痛，不位于腹部其他部位或胸部;④ 排便或排气后不能缓解;⑤不符合胆囊或Oddi括约肌疾病的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。

2.2 中医证候标准

FD脾虚气滞证参照2010年中华中医药学会脾胃病分会发布的《消化不良中医诊疗共识意见》制定［4］。主症:①胃脘痞闷或胀痛;②食少纳呆。次症:①纳少泛恶;②嗳气呃逆;③疲乏无力;④舌淡、苔薄白;⑤脉细弦。证候确定:凡具备主症加次症2项即可诊断为FD脾虚气滞证。

2.3 纳入标准

①符合功能性消化不良上腹痛综合征(EPS)的诊断标准;② 符合FD脾虚气滞证辨证标准和兼夹其他证型的脾虚气滞证;③ 年龄18岁～65周岁，性别不限;④ 上腹痛综合征的主要症状至少有1项严重程度评分≥2分;⑤ 签署知情同意书。

2.4 排除标准

①以胃食管反流病、肠易激综合征或功能性烧心为第一诊断的重叠症者;② ALT、AST≥正常值上限的1.5倍，Cr＞正常值上限;③ 既往有消化性溃疡和腹部手术史患者(阑尾切除术和疝修补术除外);④ 合并有梗阻性胆道疾病、未控制的高血压、心脑和造血系统等严重原发性疾病者;⑤ 合并有严重神经、精神心理因素者;⑥ 妊娠及哺乳期妇女;⑦近3个月内参加过其他临床试验者。

3 方法

3.1 设计方法

随机、阳性药平行对照研究，优效性设计。

3.2 样本量

本试验样本量计算方法根据“优效性临床试验”要求推算，试验组和对照组按1∶1对照原则，脱落率设计为10%，本试验为优效性试验(α=0.05，β=0.2)，计算最后每组60例共120例。

3.3 随机分组方法

病例分组采用随机数字表法，用密封不透光的信封进行随机隐藏，按照1∶1比例，将纳入病例随机分为中药治疗组与西药对照组，每组60人。合格的受试对象同意进入试验时信封才能被打开，受试对象才能接受相应的处理措施。

4 方案

4.1 治疗组

方用健脾理气汤加减:党参10g，炒白术10g，茯苓 15g，炙甘草 10g，枳实 10g，砂仁(后下)6g，木香10g，陈皮10g，元胡10g。两胁胀满者加柴胡10g、白芍10g，喜暖畏寒、手足不温者加桂枝10g、干姜10g，舌苔黄厚腻、口干口苦者加菖蒲10g、茵陈15g，舌苔黄、嘈杂泛酸者加黄连3g、吴茱萸3g，刺痛不移、舌有瘀斑或舌底脉络迂曲者加当归10g、三七粉3g(冲服)。煎服方法:我院中药煎药室统一代煎，每副药煎200ml×2袋，早晚饭后1h温服。

4.2 对照组

奥美拉唑(批准文号国药准字 H19991118)10mg，每日早餐前服用。

4.3 治疗疗程

2组全部用药均为4周，在治疗结束后第1个月进行随访。

5 指标

5.1 症状学评价指标

治疗前后症状:餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感等功能性消化不良的主要症状。评分标准［5］:按症状轻重分为 4级:0分:无症状;1分:偶有症状但不明显，患者需在提示下才意识到症状存在，不影响日常生活;2分:症状较为常见，轻度影响日常工作和生活;3分:症状严重且频繁出现，影响工作和生活。

5.2 中医证候学指标

参照《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗痞满的临床研究指导原则”制定中医症状量化分级标准［6］，分别对胃脘疼痛、胃脘或脘腹胀满、嗳气反酸、呃逆、疲乏无力、饮食减少等症状按无、轻、中、重分别记 0、1、2、3分，将以上各中医证候单项症状积分相加之和为证候总积分。

5.3 生活质量评价

采用《SF-36生活质量量表》评价生活质量。

6 评价标准

6.1 总体症状疗效评定标准［7］

主要症状总体疗效评定标准［8］:按改善百分率=(治疗前总积分－治疗后总积分)/治疗前总积分×100%，计算症状总体改善百分率。症状消失为痊愈，症状改善百分率≥80%为显效，50%≤症状改善百分率＜80%为进步，症状改善百分率＜50%为无效，症状改善百分率负值时为恶化。痊愈、显效和进步病例数计算总有效率。

6.2 总体证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算。疗效指数=(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分 ×100%。(1)临床控制:主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%;(2)显效:主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%;(3)有效:主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数 ＜70%;(4)无效:主要症状、体征无明显改善甚或加重，疗效指数＜30%。

6.3 生活质量评价标准

采用SF-36健康调查量表。量表由总体健康、生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、身体疼痛、活力、精神健康8个维度组成，每一维度得分通过转换使其值在0～100范围内，得分越高生活质量越高。

7 统计方法

数据应用SPSS 15.0统计软件进行分析。2组对比分析，计数资料采用卡方检验，计量资料符合正态分布用t检验，不符合的用非参数检验。

8 病例脱落情况

对照组在治疗过程中共有3例病例脱落，其中2例由于服药2周缺乏疗效而退出试验;1例服药2周后无法取得联系，原因不明。最终将试验组60例、对照组57例病例纳入分析。

9 疗效评价

9.1 单项症状疗效评价

表3显示，2组患者的主要症状为上腹痛、餐后饱胀不适和上腹烧灼感，治疗前后差异均有统计学意义(P＜0.05～0.01);中药组早饱症状治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)，西药组治疗后积分下降，但无统计学意义(P＞0.05)。表1显示，上腹痛和餐后饱胀不适2组间治疗后积分比较有统计学意义(P＜0.05)。随访后2组比较，中药组上腹疼痛症状积分、餐后饱胀不适症状积分有明显统计学意义，中药组优于对照组。

表1 2组单项症状治疗前后及随访积分比较 (±s)

表1 2组单项症状治疗前后及随访积分比较 (±s)

注:与本组治疗前比较:*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与西药组治疗后比较:#P＜0.05，##P＜0.01;与西药组治疗后4周随访比较:△P＜0.05，△△P＜0.01

症1.72±1.61 2.54±1.41 2.13±0.77 2.31±0.59西药组 n=57治疗前 治疗后 随访 治疗前 治疗后 随访上 腹 痛 2.31±1.63 1.22±0.83＊＊# 1.19±0.61＊＊△ 2.27±1.70 1.51±0.98* 1.54±0.88*上腹部烧灼感 1.93±0.91 1.60±1.44* 1.53±1.27 2.07±0.94 1.77±0.97* 1.83±0.77*餐后饱胀不适 2.23±0.54 1.22±0.81＊＊# 1.19±0.53＊＊△ 2.30±0.65 1.93±0.88* 1.98±0.69早饱 2.62±1.45 1.73±1.74*状中药组n=60

9.2 总体症状疗效评价

表2显示，2组患者疗效比较，中药组总有效率90.0%，西药组70.2%，2组比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。

表2 2组总体症状疗效评价

9.3 中医证候积分评价

表3显示，2组治疗后中医证候积分改善都有显著统计学意义(P＜0.01);治疗后证候积分2组间比较有统计学意义(P＜0.05)。1个月后随访，2组中医证候积分和治疗前都有显著统计学意义(P＜0.01)，且2组间比较也有显著统计学意义(P＜0.01)。

表3 2组治疗前后及随访的中医证候积分比较

9.4 总体证候疗效评价

表4显示，2组患者疗效比较中药组总有效率93.3%，西药组80.7%，2组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表4 2组总体证候疗效评价

9.5 生活质量疗效评价

表5显示，生活质量无论中药组还是西药组，治疗前后评分差异具有统计学意义(P＜0.05～0.01)。2组间治疗前后评分差值比较，在社会功能、身体疼痛和精神健康方面，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

10 结论

本临床研究通过对健脾理气汤辨证治疗上腹疼痛综合征患者临床疗效的观察，可以得出以下结论:(1)在单项症状积分改善方面，健脾理气汤组能改善上腹部烧灼感和早饱(P＜0.05)，对上腹痛和餐后饱胀不适有显著效果(P＜0.01)。且健脾理气汤组在缓解上腹痛和餐后饱胀不适症状上优于奥美拉唑组(P＜0.05);1个月后随访，健脾理气汤组对上腹痛和餐后饱胀不适有显著效果(P＜0.01)，且优于奥美拉唑组(P＜0.05);(2)在总体症状评价方面，治疗组60例中，临床治愈17例，显效20例，有效17例，总有效率90%。对照组57例中，临床治愈10例，显效18例，有效12例，总有效率70.2%，治疗组总体疗效优于对照组(P＜0.01);(3)在中医证候总体积分评价方面，2组治疗后中医证候积分改善明显(P＜0.01)，健脾理气汤组优于奥美拉唑组(P＜0.05);随访1个月，健脾理气汤组明显优于奥美拉唑组(P＜0.01);(4)总体证候疗效评价方面，治疗组60例中，临床控制19例，显效22例，有效15例，无效4例，总有效率93.3%;对照组57例中，临床控制12例，显效19例，有效15例，无效11例，总有效率80.7%。治疗组总体疗效优于对照组(P＜0.05);(5)生活质量评价方面，2组治疗后，8个维度的生活质量都有改善(P＜0.05)，中药组生理功能、社会功能、身体疼痛、精神健康方面有明显改善(P＜0.01)，且在社会功能、身体疼痛、精神健康方面优于西药组(P＜0.05)。

表5 2组病例生活质量改善情况的比较(±s)

表5 2组病例生活质量改善情况的比较(±s)

注:与本组治疗前比较:*P＜0.05，＊＊P＜0.0 1;与对照组治后比较:#P＜0.05，##P＜0.01

SF-36 组 别 例数 治疗前 治疗后总体健康(GH)中药组 60 57.01±16.63 69.45±13.25*西药组 57 56.14±19.98 64.80±14.40*生理功能(PF)中药组 60 56.02±15.64 70.11±12.25＊＊西药组 57 56.25±19.52 64.34±13.56*生理职能(RP)中药组 60 67.26±12.89 72.40±10.12*西药组 57 71.12±11.22 73.02± 8.46*情感职能(RE)中药组 60 53.23±13.97 69.21±10.88*西药组 57 55.17±14.96 64.02±11.33*社会功能(FS)中药组 60 44.14±20.25 67.05±16.06＊＊#西药组 57 44.58±20.00 60.31±13.71*身体疼痛(BP)中药组 60 64.35±16.85 73.84±12.16＊＊#西药组 57 61.66±17.47 75.29±11.10*活 力 (VT)中药组 60 70.08±14.70 77.61±9.64*西药组 57 67.27±16.79 76.56± 6.24*精神健康(MH)中药组 60 64.27±14.18 79.93±10.82＊＊#西药组 57 62.19±18.11 72.03±13.60*

综上数据表明，健脾理气汤在改善功能性消化不良的主要症状上腹部烧灼感、早饱、上腹痛和餐后饱胀不适方面有一定疗效，同时可以明显改善功能性消化不良患者的临床证候和生活质量。因此，健脾理气法是治疗功能性消化不良，尤其是上腹疼痛综合征的良好方法，值得在临床进一步推广应用研究。

11 讨论

李乾构教授在长期的临床经验中总结出脾虚气滞是胃痛的根本病机。他认为胃痛临床表现除胃痛外，多兼有食欲不振、胃部胀满或不适、大便异常、体乏无力等症状，辨证属脾虚气滞，且这一特点贯穿到整个胃病的始终，可谓是胃痛的核心证候。其他证候临床多伴随核心证候出现，称为兼夹证候或次证候。这是由脾属脏易虚、胃属腹易滞的脾胃生理病理特点决定的。我们提出对上腹疼痛综合征的辨证论治要抓核心证候——脾虚气滞证，以健脾理气汤为基础方随兼证加减治疗。

另一方面，以往功能性消化不良的中医临床研究，根据症状不同将其分别命名为“胃痛”或“胃痞”，没有进一步讨论两者的内在联系和区别，无法体现疾病特点和用药差异。我们认为，脾胃位于中焦，是调节人体气机运行的枢纽。餐后不适综合征(胃痞)多影响到人体的气机层面，尤其是中焦气机痞塞不通造成升降失调。无论其本虚，还是兼夹痰浊、湿热、食积，其着眼点还在气分。而上腹疼痛综合征多因气血凝滞不通所致。胃为多气多血之腑，胃痛初起多在气，气机不通，不能行血，血络拘急所致。表现为胃痛且胀，以胀为主，痛无定处，窜走胸胁，时作时止，聚散无形。久病入血，临床表现为胃痛持久而夜甚，痛如针刺刀割，痛有定处，固定不移，舌质紫暗或舌底静脉迂曲。所以治疗上腹疼痛综合征不仅要调理气分，还要调理血分。即使在没有出现明显的舌体瘀斑、舌底静脉迂曲、脉涩等瘀血征象之前，就应考虑存在局部血络不通，而气血双调加用元胡、香附、莪术等。调理血分时，可以在辨证治疗处方中加1～2味调理血分的药物如丹参、当归、芍药、三七等。

现代药理学研究提示，以加减四君子汤为代表的健脾理气中药对于上腹疼痛综合征的干预环节，不仅在抑酸方面有作用，更重要的在于调节运动功能和改善内脏敏感性［9，10］。同时，中药对于生活质量的提高，体现了中医以人为本的三因治宜理论和重视七情的治疗理念，更符合FD作为心身疾病的治疗需求［11］。

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