癌症住院患者心理痛苦及其相关因素调查

胡君莉，王兆霞，李 娟

心理痛苦（distress）是由多种原因引起的不愉快的情绪体验，包括心理的（认知、行为和情感）、社会的和/或精神上的体验，这些体验可能会影响患者有效应对癌症及其躯体症状和治疗的能力。心理痛苦可表现为脆弱、悲伤和害怕等正常的情绪反应，也可表现为抑郁、焦虑、恐惧、孤独、生存和精神危机等严重的异常情绪反应[1]。癌症患者的心理痛苦非常普遍。调查显示，有40%～50%成人癌症患者表现有明显的心理痛苦，而心理痛苦常常影响患者对治疗的依从性、对医护工作的满意度以及患者的生存质量。但心理痛苦在临床上常常被忽视或低估，从而得不到有效的治疗[2]。笔者对2010-10～2011-06入院的155例癌症患者进行了调查。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象 调查肿瘤科住院患者155例，其中男92例，女63例；年龄平均53.69岁。肺癌31例占20.0%，胃癌16例占10.3%，乳腺癌15例占9.7%，肝癌12例占7.7%，结肠癌11例占7.1%，淋巴瘤8例占5.2%，直肠癌7例占4.5%，卵巢癌6例占3.9%，甲状腺癌、前列腺癌、食管癌和胰腺癌均为7例各占4.65%，宫颈癌4例占2.6%，肾癌3例占1.9%，黑素瘤2例占1.3%，贲门癌、多发转移癌、恶性胸腔积液、胸膜间皮瘤、急性粒细胞性白血病、慢性淋巴细胞白血病、脑膜瘤、髓母细胞瘤、腮腺癌、三叉神经瘤、脂肪肉瘤和左侧基底节肿瘤均为1例各占0.6%。学历：小学30例占19.4%，中学39例占25.2%，高中54例占34.8%，大学以上32例占20.6%。患者本人对诊断不知情者55例占35.5%，半知情者40例占25.8%，知情者60例占38.7%。

1.2 调查方法 使用问卷：美国国立综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推荐使用心理痛苦温度计 （distress thermometer，DT）作为快速识别心理痛苦的筛查工具。DT由Roth医师设计，由2部分组成，主体是模拟体温计，“痛苦度”从0（无痛苦）到10（极度痛苦），另有包含34个条目的 “问题列表（Problem List，PL）”（2010 年NCCN指南改为36条），包括：实际问题、交往问题、情绪问题、身体问题、信仰/宗教问题5类问题。笔者应用北京肿瘤医院唐丽丽等翻译并根据我国实际情况修改为40个问题的心理痛苦温度计，并增加了需要护士填写的“治疗情况”、“治疗不良反应”和“知情情况”，将DT及其问题列表打印到1张卡片上，患者入院时由接待护士负责调查，“痛苦度”及其问题列表让患者自己填写或患者选择护士帮助填写，每个患者1张卡片。对“痛苦度”的选择，一定要详细向患者说明并指导，让其根据自己的体验认真选择“度数”。问题列表应逐项填写，必要时可让患者家属协助填写，以准确反映心理痛苦来源问题。卡片内容填好后，按项目逐条输入，建立EXCEL数据库。

1.3 统计学处理 数据以PASW Statistics18统计软件进行统计分析，组间比较以单因素方差分析，DT与相关因素的关系进行直线相关性分析。

2 结 果

2.1 入院时DT水平 调查的155例癌症患者DT平均为 3.75±2.20，范围从 0～10，见图1。DT≥4 分者78例占50.32%，其中肺癌19例，占肺癌患者的61.29%；≥5分者为55例占35.48%，其中肺癌患者为14例，占肺癌患者的45.2%。各种癌症的DT值由高到低依次为：胰腺癌为5.60±0.89，肝癌为5.42±1.88，结肠癌为 4.36±1.12，其他为 4.47±2.53，鼻咽癌为 4.29±2.75，肺癌为 4.10±1.72，胃癌为 4.00±2.37，宫颈癌为 4.00±3.16，食管癌为 3.80±1.92，前列腺癌为 3.40±1.95，淋巴瘤为 3.13±1.46，直肠癌为 2.57±1.27，卵巢癌为 2.17±1.17，乳腺癌为 2.07±2.43，甲状腺癌为 0.60±0.89（图2）。

图1 “痛苦度”分布图

图2 各种癌症DT均值分布图

2.2 各种癌症患者心理痛苦的比较 方差分析显示，各种癌症DT之间比较具有统计学差异 （F为3.813，P=0.000），两两比较显示，甲状腺癌DT最低，且与除乳腺癌、卵巢癌和直肠癌外所有癌症具有统计学差异，P 均＜0.05 （0.022～0.000）， 胰腺癌 DT 最高，与乳腺癌、淋巴瘤、甲状腺癌、卵巢癌及直肠癌具有统计学差异，P 值分别为 0.001、0.025、0.000、0.004和 0.008。

2.3 心理痛苦相关因素分析 相关分析发现，DT值与性别无相关性（r=-0.135，P=0.094）；与年龄呈正相关（r=0.201，P=0.012），即年龄越大 DT 越高；与学历呈负相关（r=-0.220，P=0.006），即学历越高，DT值越低；与知情情况呈负相关（r=-0.341，P=0.000），即越知情，DT值越低。在痛苦相关问题中，有实际问题者45例占29%，其中经济问题居多，共32例占71.11%，交通问题和照顾老人孩子问题分别为20例和26例，占44.44%和57.78%；有交往问题者19例占12.3%，其中主要为与亲友和医护人员交往问题，分别为9例和7例，占47.37%和36.84%，主要是不想让亲友知道自己的病情和与医护人员沟通问题；有情绪问题者94例占60.6%，主要为担忧、抑郁和紧张，分别为62例、35例和 30例，占62.96%、37.23%和31.91%；有身体问题者80例，占81.6%，主要为乏力、进食和疼痛，分别为54例、43例和40例，占67.50%、53.75%和50%。

3 讨 论

通常癌症患者的躯体症状临床表现明显，是医护人员关注和治疗的目标，但心理痛苦常常被忽视，从而得不到应有的关怀。尽早发现患者存在的心理痛苦，了解其发生的相关因素，并及时给予相应处理，能够使患者更好地配合治疗，改善患者与医护人员的沟通和交流，避免患者发展至严重的心理障碍，从而避免患者发生不良事件，改善患者生活质量。DT是一种简单易用的心理痛苦评价工具，根据评分，可以较准确地评价癌症患者的心理痛苦程度及其相关因素，判定是否需要给予心理治疗。目前，NCCN指南将评分≥4作为心理痛苦的界限。国内张叶宁等[3]对4 815例不同癌症患者进行调查显示，DT值≥4的患者检出率为24.2%，低于美国Zabora和加拿大Carlson等研究报道的35.1%和37.8%[4，5]。 Lynch 等[6]调查肺癌患者 34 例，DT 值≥4为15例占44.12%。本组≥4的患者占50.32%，而肺癌患者高达61.29%。有研究认为，以≥4分界具有较高的假阳性率，适合排除无心理痛苦的患者[7]。Tuinman等[8]以≥5为界限，确定心理痛苦的阳性预计值为39%，阴性预计值为95%，依此为标准调查277例癌症患者，心理痛苦检出率高达42.6%，本组以≥5为标准的结果为35.48%，肺癌患者为45.2%。这种差别可能与被调查患者的人群组成、文化差异、病种分布及疾病分期不同等多种因素有关。

临床显示，各种癌症患者及不同疾病分期的躯体痛苦是有差异的，心理痛苦也有不同。张叶宁等[3]调查发现，胰腺癌患者DT≥4发生率最高，为31.9%，食管癌发生率最低，为19.5%。本文结果显示，胰腺癌DT值最高，均值超过5，与其它癌症比较，多有统计学差异，均值低于4者依次为食管癌、前列腺癌、淋巴瘤、直肠癌、卵巢癌、乳腺癌，甲状腺癌DT最低，具有统计学差异。此可能与癌症的病情严重程度及其治疗效果有关，也可能与患者或普通人群对疾病的认识有关。结果显示，DT低于4者多为手术后或疗效好者（如淋巴瘤），因此，积极治疗原发病，控制病情，减轻患者躯体痛苦对其心理痛苦具有良好的作用。

心理痛苦相关因素分析显示，DT值与年龄呈正相关，与学历呈负相关，即年龄越大DT越高，学历越高，DT值越低，而与性别无相关性，此与张叶宁[3]和Zabora等[4]的研究结果不同。与年龄呈正相关，可能与年龄大，病情重和对疾病的承受力差有关，也可能与本组多为老年患者，年轻者少有关；与学历呈负相关，说明受教育程度高的患者可能对疾病的认识和态度更趋理性和正确；与性别无相关性，可能与本组女性多为DT值较低疾病，如乳腺癌、甲状腺癌和卵巢癌等有关；另外，笔者发现，DT值与知情情况呈负相关，即越知情，DT值越低，说明癌症患者知情可能更容易正确面对疾病、坦然处之，配合治疗，更容易获得好的疗效，而不知情可能导致患者疑虑、猜测甚至恐惧，从而加重心理痛苦。

在心理痛苦相关问题中，有身体问题者最多，占81.6%，主要为乏力、进食和疼痛，此与患者疾病的全身表现或化疗导致的不良反应有关，提示临床上缓解和控制躯体症状对减轻患者痛苦的重要性；有情绪问题者也高达60.6%，主要为担忧、抑郁和紧张，因此，应积极对患者进行疏导、安慰等基本心理治疗，必要时请心理医师进行专业性治疗；在实际问题中，主要为经济问题，这是我国癌症患者治疗普遍存在的问题，随着医疗保险的普及和完善，这个问题有望改善；在交往问题中，主要是患者具有“病耻感”（Stigma），即不想或不愿让亲友知道自己病情。另外，有部分患者发生与医护人员交往问题，原因可能为多方面的，但沟通不够可能为主要因素，因此，医护人员应该加强与患者的沟通与交流。

综上所述，NCCN指南推荐的心理痛苦温度计是一种方便、快速评价癌症患者心理痛苦的工具。调查显示，不同癌症患者的心理痛苦有显著性差异，可能与疾病的严重程度和治疗等多种因素有关。与年龄、受教育程度知情情况等因素呈显著相关性。躯体病痛和情绪问题是主要的相关问题，因此，对相关问题的解决，如减轻病痛、心理治疗等有利于减轻癌症患者的心理痛苦，同时，与患者加强沟通和交流也是减轻患者心理痛苦的重要措施。

[1]Holland JC,Andersen B,Breitbart WS,et al.NCCN clinical practice guidelines in oncology，distress management[J].Natl Compr Cancer Network,2010,8(4):448-485.

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[3]张叶宁，张海伟，宋丽莉，等.心理痛苦温度计在中国癌症患者心理痛苦筛查中的应用[J].中国心理卫生杂志，2010，24(12):897-901.

[4]Zabora J,BrintzenhofeSZOC K,Curbow B,et al．The prevalence of psychological distress by cancer site[J]．Psychooncology，2001，10(1):19-28．

[5]Carlson LE，Angen M，Cullum J，et al．High levels of untreated distress and fatigue in cancer patients[J]．Br J Cancer，2004，90(12):2297-2304．

[6]Lynch J,Goodhart F,Saunders Y,et al.Screening for psychological distress in patients with lung cancer:results of a clinical audit evaluating the use of the patient Distress Thermometer[J].Support Care Cancer,2011,19(2):193-202.

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[8]Tuinman AM,Gazendam-Donofrio MS,Hoekstra-Weebers EJ.Screening and referral for psychosocial distress in oncologic practice use of the Distress Thermometer[J].Cancer,2008,113(4):870-878.