孟鲁司特联合鼻用氟替卡松治疗儿童中-重度变应性鼻炎

杨子妮，朱秀美，于晓燕

儿童变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）即过敏性鼻炎是儿童最常见的慢性疾病之一，在我国的患病率约为10%，并且有逐年上升的趋势[1，2]。AR与哮喘、鼻炎-鼻窦炎、中耳炎、睡眠呼吸障碍、上气道咳嗽综合征等疾病关系密切，尤其对哮喘的发生、发展、转归有重要影响。因此，对AR及时、有效的控制可以预防和减轻相关疾病的发生发展。目前对于AR主要治疗药物是口服抗组胺药物和鼻用糖皮质激素，前者多用于治疗间歇性AR或轻度持续性AR，后者是治疗中-重度持续性AR的首选药物，近年白三烯受体拮抗剂在AR治疗中的地位也日益受到重视，但二者联用治疗AR研究报道并不多。为此，笔者尝试在用氟替卡松鼻喷雾剂基础上联用白三烯受体拮抗剂—孟鲁司特，并与两药分别单用作比较，观察其疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008-10～2011-03在笔者所在医院儿科就诊的中-重度AR患者97例。男56例，女41；年龄5～13岁，平均（7.5±1.3）岁；病程 2 周至 10 个月，平均（2.3±1.1）个月。所有97例均符合文献[3]中的中-重度AR诊断标准。按随机数字表将97例分为三组。A组33例，男18例，女15例；B组32例，男15例，女 17例；C组32例，男19例，女13例。三组间在性别、年龄、病程、病情分度、个人及家族特应性疾病史方面经统计学处理，均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 病例排除标准 ①治疗前2周内服用过激素；②治疗前2周内服用过白三烯受体拮抗剂；③治疗前1周内服用过抗组胺类药物；④按照诊断程序排除哮喘、鼻炎-鼻窦炎、中耳炎、睡眠呼吸障碍、上气道咳嗽综合征等疾病；⑤合并有其它脏器严重疾患；⑥经培训、沟通不能正确掌握用药方法或不能按要求随访者。

1.3 治疗方法 A组（单用氟替卡松鼻喷雾剂组）：采用氟替卡松鼻喷雾剂（商品名：辅舒良，50 μg/撳，英国葛兰素公司生产），每鼻孔1撳/次，2次/d，早晚各1次。B组（单用孟鲁司特组）：口服孟鲁司特（商品名：顺尔宁，杭州默沙东制药有限公司生产），5 mg/每晚。C组（联合用药组）：在用氟替卡松鼻喷雾剂基础上联合用孟鲁司特（剂量均同前）。观察期间停用其它抗变态反应药物及影响鼻通气的有关药物。均观察4周。4周内症状完全消失者停药后随访3个月，观察其复发情况。

1.4 质量控制 所有观察对象及看护人均接受专业人员关于AR知识培训教育，使其正确掌握用药方法、正确记录统一格式日记，内容包括：每日鼻痒、鼻塞、喷嚏、清水样涕等症状的发生次数、持续时间、症状完全消失的时间、不良反应记录等。观察期间电话随访并隔周复诊1次。全程观察三组患者的临床疗效、鼻部症状完全消失的例数和鼻部症状完全消失的平均时间，4周内症状完全消失者停药后随访3个月，观察其复发情况。同时检验治疗前后血、尿常规、肝、肾功能等。

1.5 疗效判断 以鼻部症状完全消失的例数和鼻部症状完全消失的平均时间来评价疗效。显效：治疗2周内鼻部症状完全消失，用药4周内无复发；有效：治疗2周内鼻部症状明显减轻，4周内症状消失；无效：治疗期间，鼻部症状无缓解。

1.6 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 三组治疗效果 三组患者治疗4周后总有效率A组与B组比较无统计学差异（P＞0.05）），但C组与A组和B组比较均有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 三组患者治疗4周后疗效（±s）

表1 三组患者治疗4周后疗效（±s）

与其他组比较，#P＜0.05

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2.2 三组患者鼻部症状消失平均时间 三组患者在治疗4周内鼻部症状完全消失的平均时间上A组与B组比较无统计学差异（P＞0.05），但C组与A组和B组比较均有统计学差异（P＜0.05）。 见表2。

表2 三组患者治疗后鼻部症状消失时间

2.3 复发情况 治疗4周内症状完全消失者停药后随访3个月。其中A组随访24例，复发15例；B组随访22例，复发13例；C组随访31例，复发3例；A组与B组复发率比较无统计学差异（χ2＝0.0560，P＞0.05），但 C 组与 A 组和 B 组比较复发率有统计学差异（C 组与 A 组比较：χ2＝17.1435，P＜0.05，C 组与 B 组比较 χ2＝14.9083，P＜0.05）。

2.4 不良反应 B组1例出现轻微头痛，C组1例出现咽干不适，各组均未出现其它不良反应。三组治疗前后肝肾功能均正常。

3 讨 论

随着工业化水平的发展、气候变化和环境污染，各国AR发病率逐渐上升。在2001年出版的由WHO合作编写的“变应性鼻炎及对哮喘的影响 （Allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA）”的国际性指导文献中强调AR应该与其他已知的危险因素一起被视为导致哮喘的因素之一，且AR和哮喘都被定义为慢性炎症性疾病，二者在免疫病理学机制上有许多相似之处，因此有“一个气道，一种疾病”的学说，许多研究证明了在特异反应性人体中，呼吸道的任何一端给予变应原刺激都有可能导致另一端的组织和黏膜发生炎症反应[4，5]。现代研究已公认在AR炎性反应过程中鼻黏膜释放大量半胱氨酰白三烯 （CYsLTs），CYsLTs是参与AR鼻黏膜炎症并导致鼻黏膜反应引起鼻部症状（鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清水样涕）的重要炎症介质（其作用比组胺大100倍），它不但可以促进炎性细胞尤其是EOS聚集、引起血管通透性增加、鼻黏膜充血水肿、黏膜分泌渗出增加，还可以加重鼻腔气道阻力及鼻塞症状，而且研究证实，糖皮质激素不能有效抑制体内白三烯的合成与释放[6]。孟鲁司特是一种强力选择性白三烯受体拮抗剂，是新一代非甾体抗炎药物，可竞争性地与半胱氨酰白三烯受体结合，阻断白三烯的活性，补充ICS不能覆盖的那部分抗炎作用，从而抑制炎症过程，减轻和抑制鼻黏膜反应，使AR的鼻部症状得到控制，因此在用鼻用糖皮质激素基础上加服白三烯受体拮抗剂治疗，有良好的互补和协同作用，能使患者鼻部症状迅速改善。本文结果显示，采用氟替卡松鼻喷雾剂加服孟鲁司特口服治疗中-重度AR的疗效明显优于单用氟替卡松鼻喷雾剂和单用孟鲁司特口服（P＜0.05）。疗程结束后再继续跟踪随访、观察3个月，其结果表明联合用药组AR复发率明显低于其他两组（P＜0.05）。三组均无严重不良反应发生。本文结果还显示单用孟鲁司特与单用氟替卡松鼻喷雾剂治疗中-重度AR，其临床疗效和停药后复发率比较无统计学差异（P＞0.05），表明二者分别单用治疗中-重度AR时其疗效相当。

综上所述，在治疗中-重度AR时，氟替卡松鼻喷雾剂与孟鲁司特联合应用明显优于两药分别单用，而两药单用时其疗效并无优劣之分。但在临床实践中对AR控制的疗效还依赖于患者的依从性和吸药方法的正确掌握。长期吸入ICS的安全性仍然有较大的争议，部分家长不易接受。而孟鲁司特有良好的安全性，口服方便（1次/每晚），依从性好，尤其适用于AR合并哮喘，但价格比较昂贵，需要一定的经济条件的支持，所以临床上在选择用药时需综合权衡各方面情况而定，尽可能利用和创造有利条件以达到理想疗效。本文资料样本偏小、观察期较短，远期效果尚不确定，还需要更深入的研究。

[1]Asher MI,Montefort S,Bjorksten B,et al.Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma,allergic rhinoconjunctivitis,and eczema in childhood:ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys[J].Lancet,2006,368:733-743.

[2]Kong WJ,Chen JJ,Zheng ZY,et al.Prevalence of allergic rhinitis in 3-6-year-old children in Wuhan of China[J].Clin Exp Allergy,2009,39（8）:869-874.

[3]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科学组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组[J].变应性鼻炎诊断和治疗指南（2009，武夷山），中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（9）：977-978.

[4]Bousquet J,Van Cauwenberge P,Khaltaev N,et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma[J].J Allergy Clin Immunol,2001,108(5 Suppl):147-334.

[5]Wang DY,Goh DY,Ho AK,et al.The upper and lower airway responses to nasal challengy with house-dust mite blomia tropicalis[J].Allergy,2003,58:78-82.

[6]彭秋莹，陈爱欢.白三烯研究进展及其在婴幼儿喘息性疾病中的作用[J].中华儿科杂志，2006,44（7）:553-556.