巨大垂体瘤合并巨大颅内动脉瘤1例

王庆峰 杜秀玉

患者，男，45岁。因视力下降5年、乏力伴性欲减退2年入院。入院查体主要表现为双眼视力下降，右眼颞侧视野偏盲，左眼颞侧及鼻下方偏盲，体毛脱落。头颅MRI增强扫描显示:蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍内可见一2.8 cm×2.4 cm×5.2 cm稍长T1稍长T2信号影，不均匀强化，肿瘤向上突入鞍上池，双侧视交叉受压上抬，双侧颈内动脉被包绕，垂体柄显示不清(图1、2)。术前化验结果显示泌乳素水平较高(1 230.5 ng/ml)，甲状腺激素水平低下(1.96 μg/dl)。入院主要诊断为鞍区占位性病变，性质考虑垂体瘤。入院后完善常规术前检查，检验后行经鼻蝶入路垂体瘤切除术，切除肿瘤的过程较顺利，随着鞍膈逐步下降全切肿瘤后，突然鞍膈迅速突入蝶窦并随之进入鼻腔，随后立即将鞍膈切开一小孔，可见血性液体涌出，当时考虑颅内出血。随后立即实施止血材料压迫止血后，复查头颅CT可见鞍区及蛛网膜下腔及鞍区高密度影。随后急诊行开颅手术止血并清除血肿，术中将出血点行弱电流电凝止血后关颅。术后10 d突发呼吸急促、意识昏迷程度加深，复查CT发现脑室出血，随后立即行脑室外引流病情稍平稳后行CT血管造影(CTA)检查，发现前交通巨大动脉瘤(图3)。术后由于患者体质较差未行动脉瘤夹闭术及栓塞手术，最后由于动脉瘤反复出血而死亡。

讨论 查阅国内外相关文献，尚未发现有巨大垂体瘤合并巨大动脉瘤的报道。刘如恩等［1］于1998年报道1例以闭经、视力减退等为首发症状的垂体瘤合并动脉瘤病例，动脉瘤直径1.5 cm。李京生等［2］于1992年报道1例以蛛网膜下腔出血为首发症状的动脉瘤合并垂体瘤病例，动脉瘤直径0.8 cm。Chuang等［3，4］报道以垂体瘤卒中为首发症状的垂体瘤合并动脉瘤的病例也为小型的动脉瘤。本例最大直径为5.2 cm的垂体瘤合并最大直径为3.1 cm的动脉瘤的病例较为罕见。

内分泌激素的变化与动脉瘤的生长可能有一定的关系，有资料证实体内高泌乳素水平的患者合并动脉瘤的几率较高［5］。Nishijima等［6］报道1例Cushing患者合并颅内动脉瘤的病例。也有报道称功能性垂体腺瘤明显多于非功能性垂体腺瘤。

图1 术前MRI增强平扫冠状位图像示肿瘤增强不均匀，包绕双侧颈内动脉，垂体柄显示不清

图2 术前MRI增强平扫矢状位图像显示肿瘤不均匀增强，并向上突入鞍上池，视交叉上抬

图3 术后64排CT头部血管成像检查可见前交通动脉瘤

针对本病例，由于患者术前有典型的视力下降、视野缺损、性功能障碍及垂体低功的一些临床表现，且术前化验伴有激素水平的变化，并结合典型的影像学特点，垂体瘤的诊断基本成立。且术前MRI详细阅片并未发现有任何动脉瘤的迹象，所以造成了动脉瘤的漏诊。未破裂动脉瘤在其未出现占位效应或压迫刺激症状前是很难被发现的，数字减影血管造影(DSA)是诊断动脉瘤的金标准，但是一般在发现蛛网膜下腔出血或CTA、磁共振血管造影(MRA)检查发现血管异常等情况下才使用，一般情况下不作为颅内肿瘤术前的常规检查。

根据本病例我们应吸取的教训为:鞍区不仅是垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等肿瘤的好发区同样也是颈内动脉(颅内段)系统动脉瘤的好发区。鞍区肿瘤，特别是大型肿瘤，手术前行DSA或CTA检查不仅仅排除血管异常，避免漏诊，而且可以查看肿瘤与周围血管的关系，有助于术前确定正确的手术方案及指导手术中的操作。

1 刘如恩，聂东丽，于秀玲.垂体瘤合并颅内动脉瘤1例.济宁医学院学报，1999，22:79.

2 李京生，郝建忠，于春江，等.颅内动脉瘤合并垂体瘤1例报告并文献复习.中华神经外科杂志，1992，8:1285-286.

3 Chuang CC，Chen YL，Pai PC.A giant intracavernous carotid artery aneurysm embedded in pituitary macroadenoma presenting with pituitary apoplexy.Cerebrovasc Dis，2006，21:142-144.

4 Sony A，de Silva SR，Allen K，et al.A case of macroprolactinoma encasing an internal carotid artery aneurysm，presenting as pituitary apoplexy.Pituitary，2008，11:307-311.

5 Duarte FH，Machado MC，Lima JR，et al.Severe hyperprolactinemia associated with internal carotid artery aneurysm:differential diagnosis between prolactinoma and hypothalamic-pituitary disconnection.Arq Bras Endocrinol Metabol，2008，52:1189-1193.

6 Nishijima Y，Qqava Y，Sato K，et al.Cushing’s disease associated with unruptured larger internal carotid artery aneurysm.Case Report.Neurol Med Chir(Tokyo)，2010，50:665-668.