肛肠手术中西医麻醉的比较研究

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随着肛肠手术患者及其外科医生对麻醉效果的要求越来越高，选择有效安全的麻醉方法显得越来越重要。腰俞穴麻醉、小剂量腰麻、腰硬联合麻醉均为肛肠手术中常用的麻醉方法，我院自2009年8月至2011年6月分别用上述三种方法完成了150例肛肠手术，本文对不同麻醉方法的效果进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 150例肛肠病择期手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级;年龄22～73岁;男71例，女79例;体重44～75 kg。随机分成3组，A组为腰俞穴麻醉，B组为小剂量腰麻，C组为腰硬联合麻醉，每组50例。

1.2 病种分类 A组:混合痔23例，内痔8例，外痔9例，肛瘘4例，肛裂3例，肛周脓肿3例;B组:混合痔19例，内痔5例，外痔10例，肛瘘6例，肛裂5例，肛周脓肿5例;C组:混合痔21例，内痔6例，外痔7例，肛瘘5例，肛裂4例，肛周脓肿7例。

1.3 麻醉方法 术前用药均为肌内注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥0.1 g，入室后常规吸氧，监测呼吸、脉膊、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图及开放静脉通道，滴注乳酸钠林格液。术中心率低于60次/min，应用阿托品0.3～0.5 mg，收缩压低于90 mm Hg，应用麻黄碱10～15 mg。采用麻醉常规操作要求［1］:(1)A组:选左侧卧位，腰背应尽量向后弓曲，双膝屈向腹部，先以食指摸到尾骨尖，拇指尖沿尾骨中线向上触摸，可触到骶骨末端呈“V”形凹陷，即为腰俞穴(骶裂孔)。常规消毒铺巾，用5 ml注射器抽取1%利多卡因接7号针头，于穿刺点处做皮丘，逐层浸润，垂直入针有落空感(穿过骶尾韧带)后固定针头，回抽无血及脑脊液，推药阻力不大时即可注入1%利多卡因5 ml，5 min后观察无异常反应，再根据患者个体差异缓慢注入0.5%罗哌卡因相应药量，50例患者的平均药量为(22.8±2.8)ml，操作完毕，患者平卧，观察20 min，测麻醉平面在S1以下，针刺肛周皮肤无痛即可施行手术，术中不应用麻醉辅助药物;(2)B组:选左侧卧位，腰背应尽量向后弓曲，双膝屈向腹部，定位L3～4间隙，常规消毒铺巾，用7 G针头腰穿，见脑脊液回流再根据患者个体差异缓慢注入0.5%罗哌卡因相应药量，50例患者的平均药量为(2.6±0.5)ml，操作完毕，患者平卧，针刺肛周皮肤无痛即可施行手术，术中不应用麻醉辅助药物;(3)C组:腰背应尽量向后弓曲，双膝屈向腹部，定位L3～4间隙，常规消毒铺巾，用5 ml注射器抽取1%利多卡因接7号针头，于穿刺点处做皮丘，逐层浸润，然后进行硬膜外穿刺，成功后缓慢插入腰麻针，见脑脊液回流再根据患者个体差异缓慢注入0.5%罗哌卡因相应药量，50例患者的平均药量为(3.0±0.4)ml，注射完毕，拔出腰穿针，置硬膜外导管，操作完毕，患者平卧，针刺肛周皮肤无痛即可施行手术，术中酌情追加硬膜外药量，不应用麻醉辅助药物。

1.4 麻醉效果评定 对3组术前、术中HR、MAP、SpO2进行记录统计。采用语言评价量表(VRS)［2］，满意:手术无疼痛，肛门松弛;不满意:手术时有轻度疼痛或牵拉痛，肛门松弛不完全;差:疼痛明显，需用大量局麻或更换麻醉方法才能完成手术。

2 结果

2.1 血流动力学改变 3组术前、术中血流动力学均无显著变化(P＞0.05)，3组组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表13组术前、术中血流动力学变化情况n=50，±s

表13组术前、术中血流动力学变化情况n=50，±s

组别 MAP(kPa) HR(次/min) SpO2(%)A 组术前 12.7±1.4 87±10 96.8±2.5术中 11.8±1.6 95±21 98.4±0.8 B组术前 12.3±1.5 87±11 96.5±2.8术中 10.7±1.3 97±20 98.5±0.6 C组术前 12.8±1.4 88±11 95.9±2.7术中11.2±1.1 94±20 98.6±0.5

2.2 麻醉效果比较 C组麻醉效果满意率明显高于A、B组(P ＜0.05)。见表2。

表2 3组麻醉效果比较 n=50，例

3 讨论

肛肠疾病属临床常见疾病，人群患病率较高。肛门区神经丰富，特别齿状线以下由体神经支配，对痛觉尤其敏感;此外肛门部皮肤菲薄，为督脉交接之处，是机体痛觉最敏感的部位之一，即使轻微刺激，也会产生剧烈疼痛［3］。因此，肛肠疾病的高发病率及特殊的生理解剖结构，要求一个有效、安全且利于术后镇痛的麻醉方法，同时满足患者和外科医生的需求。

腰俞穴麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉均为肛肠手术中常用的麻醉方法。腰俞穴属于中医经络中的督脉经穴，位于骶裂孔中，该处分布着尾骨神经分支，在此穴中注射麻药通过经络作用，阻断肛门周围神经的传导，使局部丧失感觉，达到无疼痛和括约肌松弛的麻醉效果，属于中医穴位麻醉之一。腰俞穴麻醉，又称简易的骶管麻醉，是1957年成都中医学院首创使用而延续至今。我们使用此麻醉方法所选麻醉药的浓度及剂量参照了文献报道［4］，结果50例患者中，由于骶管解剖异常或闭锁而定位不准导致穿刺失败5例，符合相关文献报道［5］;轻微疼痛7例，肛门松弛不完全;而满意率只有76.0%。综合以上分析，此麻醉方法虽然操作简单、风险小，但骶管裂孔解剖变异较多，穿刺成功率较低，且骶管腹侧壁及骶管外周有极丰富的粗大静脉血窦存在，一次性给药容易引起出血或局麻药毒性反应。

腰麻即蛛网膜下腔阻滞麻醉。传统观念认为，比重是影响局部麻醉药在蛛网膜下腔扩散的主要原因，药物注射时，促使重比重液沿脊柱生理弯曲向胸椎扩散，平面较广，容易出现麻醉平面过高，血流动力学变化较大及运动阻滞程度较重等不良反应，而等比重液则扩散慢，作用缓和。因此我们采用等比重腰麻［5］，且麻醉手术体位一致，麻醉后不用改变体位，避免体位调整对麻醉平面的影响，使患者血流动力学更趋于稳定。50例患者中，回抽无脑脊液1例，麻醉效果差;脑脊液回抽不畅2例，麻醉效果不理想;作用时间短1例，手术后期肛门松弛不良，患者有轻微疼痛;满意率为92.0%。综上所述，腰麻虽然起效时间快，大部分能阻滞完善，肌肉松弛良好，但脑脊液回抽不畅导致穿刺失败有一定的发生率，且术后头痛发生率高，麻醉作用时间短，不能进行术后镇痛。

腰硬联合麻醉虽然操作相对复杂，但它集腰俞穴麻醉和腰麻优点于一身，同时摒弃了二者的缺点，更适合于肛肠手术的麻醉。

1 徐启明，李文硕主编.临床麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1.

2 谭冠先主编.疼痛诊疗学.第2版.北京:人民卫生出版社，2006.743.

3 苏本兵，苏道广.减轻肛肠术后疼痛机制探讨.中医药临床杂志，2005，17:196.

4 谢壮壮，王亮.成人肛肠手术应用不同浓度罗哌卡因骶管阻滞的效果比较.河北医科大学学报，2011，32:348-350.

5 黄宝胜，叶庆明，罗怡君，等.等比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉在肛肠手术的应用.淮海医药，2009，27:202-203.