中等量高血压脑出血外科治疗方法选择

贺文选 杨利军 赵金龙

高血压脑出血是临床常见急症之一，外科手术作为主要治疗手段，临床疗效是肯定的，但在手术方式的选择上临床意见不一致，尤其是对中等量高血压脑出血的外科处理。尽管采用大骨瓣开颅血肿清除术可及时清除血肿，并可同时去除骨瓣以积极充分减压［1］，但其是否可明显有效提高外科疗效，降低临床死亡率，改善临床预后尚存在较大争议。我们回顾性分析本院121例中等量高血压脑出血患者的临床资料。依据患者颅内血肿量，设计个体化手术方案，系统地观察78例采用小骨窗开颅血肿清除术治疗的患者，并与同期43例采用大骨窗开颅血肿清除及去骨瓣减压术治疗的患者临床疗效进行比较，为中

等量高血压脑出血的外科治疗方法选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000至2009年本院共收治中等量高血压脑出血患者121例，所有患者均经头颅CT确诊，出血量按多田公式计算，出血量30～60 ml。随机分为小骨窗开颅术组(78例)和大骨瓣开颅术组(43例)。采用Scandinavian中风量表对2组患者性别比、年龄、出血部位和出血量、术前GCS评分进行测定，差异无统计学意义(P＞0.05)，2组患者临床资料均衡，具有可比性。见表1。

表1 2组术前一般资料比较

1.2 手术方法 所有患者均在发病后早期(＜24 h)接受手术治疗。小骨窗开颅术组:根据头颅CT轴位扫描最大血肿层长径和血肿层厚度值，设定骨窗范围:骨窗大小=最大血肿层长径的1/2×血肿层厚的3/5。骨窗大小一般为:(4.0～5.0)cm×(4.0～5.0)cm。大骨瓣开颅术组:常规额颞骨瓣，骨窗大小一般(8.0～10.0)cm×(10.0～12.0)cm。硬脑膜呈放射状或D形切开，常规清除血肿后血肿腔引流，减压缝合。血肿破入脑室时在血肿清除后放置脑室引流管。

1.3 评价指标 (1)手术时间;(2)术中输血量;(3)血肿清除满意率;(4)病死率;(5)术后并发症;(6)预后。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间和术中输血量比较 小骨窗开颅术组的手术时间和术中输血量与大骨瓣开颅术组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

2.2 2组手术时间、术中输血量、血肿清除满意率、病死率及病发症比较 术后即刻复查头颅CT，计算术后残余血肿量与术前血肿量的比值(≤20%为满意)。住院期间患者死亡27例，住院期间并发症主要包括再出血、消化道出血、呼吸道感染、电解质紊乱等，术后3个月时按GOS评分进行预后判定。小骨窗开颅术组的血肿清除满意率、死亡率、术后并发症和预后与大骨瓣开颅术组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2～5。

表22组手术时间和术中输血量比较±s

表22组手术时间和术中输血量比较±s

注:与大骨瓣开颅术组比较，*P＜0.05

组别 手术时间(min) 术中输血量(ml)小骨窗开颅术组(n=78) 70±15* 200±33*大骨瓣开颅术组(n=43)150±30 600±66

表3 2组血肿清除满意率、病死率比较 例(%)

表42组术后并发症比较 例(%)

表5 2组患者预后比较 例(%)

3 讨论

高血压脑出血是一种严重危害人类健康的常见病和多发病。治疗方法包括手术治疗与非手术治疗，一般认为，出血量30 ml以上的基底节区脑出血应尽早(＜24 h)实施手术治疗［2］。

高血压脑出血手术治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻脑出血以后的一系列继发性的病理变化，打破危及生命的恶性循环［3，4］。以最小的医疗创伤达到最大的治疗效果是外科手术中遵循的一个重要原则和发展趋势。在中等量高血压脑出血的手术治疗中，如何以尽可能小的外科创伤达到最有效地清除脑内血肿，迅速降低颅内压的目的，仍是高血压脑出血外科治疗中重点关注的问题。

本研究结果表明，在中等量高血压脑出血患者的手术方式中，小骨窗开颅血肿清除术与大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术比较，在血肿清除程度、术后并发症发生率、死亡率和早期预后(3个月)方面并无显著差异。

我们在治疗中体会到以往采用的大骨瓣开颅血肿清除术治疗脑出血，虽然术野清晰，血肿腔暴露充分，血肿较易清除，但其开颅创伤较大，手术时间长，易出现皮层创口过大，脑组织易受到过度牵拉和暴露等损害，术后易出现脑水肿加重和应激性损害加重，如消化道出血、高热和各种感染等，其临床疗效并未明显优于小骨窗手术组，但在手术时间、出血和输血以及手术费用等方面均明显高于小骨窗手术组。另外，我们认为高血压脑出血多表现为血肿周边局限性脑水肿，与外伤性颅内血肿、脑挫裂伤合并广泛性脑水肿不同，故如能在发生严重脑水肿前及时清除颅内血肿，多可达到理想的颅内减压效果，而不必刻意要求大骨窗开颅外减压手术，即便术前已经发生一侧脑疝的患者，小骨窗开颅术也可达到理想的手术效果［5］。

通过CT定位，在高血压脑出血患者术前就可对颅内血肿量进行充分估计，设计与血肿量相关的个体化手术方法，使骨窗大小能充分满足直视清除血肿的需要。作者根据临床经验摸索骨窗与血肿大小关系的简易公式，以此设计和实施小骨窗开颅血肿清除术取得较为满意临床疗效，其开颅时间短，组织创伤小，脑损害轻，失血量少，并且血肿清除亦较容易，不仅缩短了手术和麻醉时间，而且减轻了手术对脑组织和机体内环境的破坏，为患者术后平稳过渡和早期恢复创造有利条件。

综上所述，小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术比较，手术时间短，出血少，花费较低，但整体疗效并无明显优势。临床上需综合考虑患者病情，患者家属承受能力，医院硬件水平及技术条件等因素选择手术方式。

1 吴承远主编.临床神经外科学.第1版.北京:人民卫和出版社，2001.530-531.

2 辛东，李希福.高血压脑出血外科手术探讨.中国实用医药，2009，4:100-101.

3 黄凌峰.骨瓣开颅与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血疗效比较.现代医院，2009，9:38-39.

4 齐心，李震，陈鹏，等.小骨窗手术治疗高血压脑出血，2010，32:2680-2681.

5 易勇，淡冰，陈犇.超早期小骨窗开颅治疗基底节区高血压脑出血.临床误诊误治，2010，23:763-764.