体外受精-胚胎移植后流产相关原因分析

李 丽，刘 芳，覃瑶琴，冯涵琪，王兴玲

(郑州大学第三附属医院生殖医学中心 河南郑州 450052)

辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)是目前治疗不孕不育的重要手段，虽然随着促排卵方案及胚胎培养技术的改进妊娠率有很大程度的提高，但其妊娠分娩率仍不高，对ART妊娠流产的原因进行分析，并采取行之有效的措施，对提高ART治疗成功率、降低出生缺陷具有重要临床意义。

流产是指妊娠不满28周，胎儿体重不足1 000 g，胚胎或胎儿因某种原因脱离母体而排出者。对于ART患者的妊娠有较为严密的检测机制和随访制度，可发现极早期的妊娠即生化妊娠，此种妊娠是通过血或尿HCG检测出来，但超声下尚未见孕囊。

因此，对ART妊娠而言的流产可分为临床前流产(即生化妊娠流产)及临床流产。由于统计资料样本量不同、病人年龄差异、对流产定义不一致，文献报道ART妊娠流产的发生率不一，但目前大多学者认可的流产率的统计仅指临床流产，即超声下可见孕囊的妊娠流产。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2007年1月至2010年6月在郑州大学第三附属医院生殖中心接受ART治疗的563例尿妊娠试验阳性者，生化妊娠71例，临床妊娠492例，其中宫外孕18例，流产79例，分娩395例。其中于胚胎移植后14 d经尿妊娠试验阳性确定生化妊娠，移植后35 d左右行超声检查有孕囊确诊为临床妊娠。这里排除生化妊娠，按治疗结局分为流产组和分娩组。

1.2 资料收集 了解常规体外受精-胚胎移植(IVFET)、单精子卵泡浆内显微注射(ICSI)、冻胚复苏移植(FET)妊娠后的流产情况，比较流产组和分娩组之间的年龄、不孕年限、基础内分泌、促性腺激素使用天数(Gn天数)，促性腺激素使用总量(Gn总量)、获卵个数、移植胚胎数、孕囊数及其流产率。

1.3 统计学方法 本资料分析采用SPSS17.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 治疗方法与早期流产的关系 492例临床妊娠周期中，发生流产79例，流产率为16.1%。新鲜周期385例尿妊娠试验阳性中，生化妊娠47例，临床妊娠338例，其中有53例流产(流产率15.7%)，宫外孕14例(宫外孕发生率4.14%，其中2例宫内宫外同时妊娠);FET178例尿妊娠试验阳性中，生化妊娠24例，临床妊娠154例，其中流产26例(流产率16.9%)，宫外孕4例(发生率2.59%，其中宫内宫外孕1例)。新鲜周期与冻胚复苏周期流产率无统计学意义(P＞0.05)。新鲜移植周期不同体外授精方式间流产率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 流产组与分娩组一般情况比较 按年龄分3组比较，大于35岁组流产率明显高于其他两组(P＜0.01);原发不孕与继发不孕流产率无明显差异;按移植胚胎数不同组间差异流产率有统计学意义(P＜0.05);按孕囊个数不同分为2组，其中6例3胎中有5例进行了减胎术，余两个孕囊，直至最后分娩;1例未行减胎，分娩，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 新鲜周期与冻胚复苏基本情况比较(n，%)

表2 不同分组一般情况比较(n，%)

2.3 用药情况及激素水平 流产组与分娩组的不孕年限、使用促排卵药物(Gn)天数及总量、获卵数、孕囊数，基础 FSH、LH、E2、T无差异;流产组年龄、移植胚胎数、PRL水平高于分娩组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

3 讨论

3.1 不同治疗方式与流产的关系 罗小平等［1］认为复苏周期与新鲜周期相比，继续妊娠及妊娠结局差异无统计学意义，提示冻融胚胎移植不会明显增加流产等不良妊娠结局，与本组结果相同，说明冻胚复苏移植是辅助生殖治疗的一项重要的相对安全的补充措施。

本组新鲜周期不同授精方式流产率差异无统计学意义(P ＞0.05) ，与 Sala［2］对 ICSI和常规 IVF 获得的1 076例临床妊娠结局研究相同。ICSI是治疗男性严重少、弱、畸形精子症或梗阻性无精子症引起不育的重要方法，也是常规IVF受精失败的补救措施。因其操作具有侵袭性，其本身是否会导致胚胎损伤或染色体异常尚无定论［3，4］。一旦妊娠，可能对流产的发生并无太大影响［5］。

表3 ART治疗后流产组与分娩组情况比较()

表3 ART治疗后流产组与分娩组情况比较()

3.2 年龄与流产的关系 许多研究发现，ART治疗后的流产率与女性患者的年龄密切相关［6，7］。本研究中，大于35岁组流产率较高，并随年龄增大流产率升高。高龄妇女流产率高的原因，目前认为主要原因有以下几个方面:①取卵周期可回收的卵子数目少:随着年龄的增加，周期性卵泡发育和闭锁，卵巢中剩余的卵母细胞数目减少、卵巢的储备功能下降，经超排卵获得的卵子数目少，可利用移植胚胎数目下降;②卵子质量下降:随着年龄的增长，过氧化物如氧自由基的增加，使卵子线粒体数量减少，卵泡浆三磷酸腺苷(ATP)合成下降，ATP与谷胱甘肽/双巯基谷光甘肽(GSH/GSSH)比例下降，并使细胞内钙离子浓度增加，增加了对处于第1次减数分裂静止期的卵子的破坏作用，造成晚排卵的卵细胞染色体异常的机率增加，使卵子质量下降，胚胎质量下降。年龄增加使子宫内膜胶原含量增加，基质细胞的DNA以及内膜细胞的性激素受体减少，内膜容受性下降，这些对ET结局均产生负面影响。

3.3 移植胚胎数、多胎妊娠与流产的关系 将移植胚胎数分为3组分析时发现，随着移植胚胎数的增加，其流产率增加，差异有统计学意义。由于超促排卵药物的应用和移植胚胎数的增多，接受ART妊娠的患者多胎妊娠率较自然妊娠显著提高。多胎妊娠的发生，直接造成母婴并发症及围生儿病死率、流产率升高［8］。多胎妊娠应被视为ART治疗的不良结局甚或并发症之一。因此，减少多胎妊娠的发生应该是每位从事辅助生殖技术的医务人员必须重视的问题。在实施ART治疗时应严格掌握促排卵药物应用的指征，严格控制移植胚胎的数目，预防多胎妊娠的发生，同时ART妊娠后仔细的超声检查是必要的，以便尽早确诊多胎妊娠，及时采取必要的干预措施如选择性减胎术，这是一种安全有效的补救措施。

3.4 基础内分泌因素对流产的影响 本研究显示流产组和分娩组基础激素水平无差异，但流产组PRL高于分娩组。高泌乳素血症与流产发生相关［9］，其机制可能为过高的PRL抑制卵巢合成E2及P，影响卵泡和子宫内膜的发育，导致不孕或习惯性流产。因此对高泌乳素血症，实施助孕前给予适量的溴隐亭治疗有利于提高妊娠成功率及抱婴回家率。

总之，移植后流产的原因是多方面的，流产作为ART的常见并发症，一方面使助孕术后抱婴回家率降低，另一方面人类可能正是通过妊娠后较高的流产率这一方式对高遗传风险的胚胎进行自然淘汰，从而保护自身的遗传基础。在ART前应重视查找流产相关原因，以便及早采取相应的预防措施，或待流产原因解除后再行ART助孕，以减少ART治疗后流产的发生率。

［1］罗小平，章汉旺.冻融技术的安全性回顾分析-复苏胚胎与新鲜胚胎的对比研究［J］.实用妇产科杂志，2008，24(3):171-174.

［2］La Sala G B，Nucera G，Gallinelli A，et al.Spontaneousembryonic loss after in vitro fertilization with and withoutintracytoplasmic sperm injection［J］.Fertil Steril，2005，82(6):1536-1539.

［3］Vander Westerlaken L，Naaktgeboren N，Verburg H，et al.Conventional in vitro fertilization versus intracytoplasmic sperminjection in patients with borderline semen:A randomized studyusing sibling oocytes［J］.Fertil Steril，2006，85(2):395-400.

［4］Hourvitz A，Pri P S，Dor J，et al.Neonatal and obstetric outcomeof pregnancies conceived by ICSI or IVF［J］.Reprod BiomedOnline，2005，11(4):469-475.

［5］李柳铭，李慕军，吴慧梅，等.辅助生殖中受精的方式与自然流产关系的探讨［J］.广西医学，2008，30(9):1295-1297.

［6］Lambers M J，Mager E，Goutbeek J，et al.Factors determining early pregnancy loss in singleton and multiple implantations［J］.Hum Reprod，2007，22(1):275-279.

［7］陈子江.人类生殖与辅助生殖［M］.北京:科学出版社，2005.715-716.

［8］Klip stein S，Regan M，Ryley D A，et al.One last chance for pregnancy:a review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 years and above［J］.Fertil Steril，2005，84(2):435-445.

［9］伍琼芳，辛才林，周小军，等.IVF-ET中自然流产的相关因素探讨［J］.生殖与避孕，2007，27(9):615-617.