糖尿病周围神经病变筛查方法的临床研究

张 晶，袁慧娟，张春玲，汪艳芳，赵志刚

(1.河南大学医学院神经病学 河南开封 475004;2.河南省人民医院二内分泌科 河南郑州 450003;3.河南财经政法大学 外语系 河南郑州 450003)

糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病的常见慢性并发症之一，晚期可引起足溃疡、坏疽截肢、神经病理性疼痛等严重后果，因此及早诊断DPN有重要意义。目前由于诊断方法的不同，糖尿病周围神经病变的患病率从2.4%至75.1%不等［1，2］。早期明确诊断 DPN 有助于及时治疗，从而减慢或停止病情进展或逆转，提高患者的生存质量。本研究采用与神经电生理检查对比的方法，探讨糖尿病周围神经病变筛查流程在糖尿病周围神经病变临床诊断中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2010年10月至2011年3月在河南省人民医院就诊的糖尿病(T2DM)患者452例，符合1999年世界卫生组织诊断标准，排除有或可能有腰椎间盘突出、脑出血、外周血管病变以及其他相关因素(如家族性、酒精性、营养性和尿毒症等)引起的神经病变的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集病史和体格检查:详细询问患者的病史，包括性别、年龄、糖尿病的病程、糖尿病家族史、吸烟和饮酒史及既往相关病史等，询问患者有无不适的神经症状，如疼痛、麻、木、感觉异常等，分别进行体格检查及神经肌电图的检查。所有受试者签署知情同意书。

1.2.2 DPN的诊断:安静温暖舒适的室内环境，常规检查体感诱发电位(SEP)与神经传导速度(MCV)，采用日本光电公司的肌电图仪(型号MEB-5504K)，刺激与记录均采用表面电极。结果判断参照我院肌电图室相应的正常值对照表，以SEP和MCV有一项异常者即诊断为有周围神经病变。

1.2.3 DPN 的临床筛查

1.2.3.1 DPN的筛查包含3个重要部分:①询问患者是否有神经病变症状(疼痛、麻、木、针刺感及其他感觉异常等);②踝反射、压力觉、振动觉、针刺觉及温度觉采取常规的方法进行筛查;③SEP、MCV。

1.2.3.2 DPN的诊断标准:制定筛查中的DPN诊断标准如下:①有神经病变症状(疼痛、麻、木、针刺感及其他感觉异常等)、排除其他如颈/腰椎退行性病变、神经根压迫、副肿瘤综合症、脑血管疾病、脊髓疾病、其他周围神经病变(免疫性、中毒性、营养性周围神经病变等)等疾病。②有神经病变体征(以下五项检查中任一项呈阳性:踝反射、膝反射，针刺痛觉、振动觉、压力觉)。③有DPN的症状和体征为临床诊断DPN;有DPN的症状或体征为疑似DPN;有DPN的症状和体征，同时存在神经传导功能异常为确诊DPN;仅存在神经传导功能异常，但不存在症状或体征为亚临床DPN;不存在症状、体征、神经传导功能异常为无DPN。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计学软件。分析DPN筛查方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及约登指数，计算有神经症状和无神经症状患者中各项检查结果的异常率。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料的基本分析 根据患者症状的有无，将收集完成检查的452例糖尿病患者，其中男性225例(占49.78%)，女性227 例(占50.22%)，年龄19～83岁，平均年龄(54.2 ±12.72)岁，病程(7.05 ±6.66)年，HbA1c(8.92±2.23)%，分为无症状组和有症状组。神经电生理检查有症状组287例(占63.50%)，糖尿病周围神经病变筛查流程(DPN)有症状组316例(占 69.91%)。DPN 表平均耗时 5.89 min。

2.2 DPN的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数 以神经肌电图检查为标准，DPN的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数分别为 89.43%、63.09%、80.38%、78.0%和 0.52。

2.3 DPN中有关检查的灵敏度、特异度及异常率DM患者中存在着不同的DPN症状(见表1)。流程表筛查项目中各项异常率为踝反射34.67%，膝反射28.00%，针刺觉 22.93%，振动觉 66.12%，压力角3.65%，以振动觉异常率最高。DPN中各项检查的灵敏度、特异度各不相同，压力觉的灵敏度和特异度分别为19.44%和95.62%，振动觉的灵敏度和特异度分别为77.78%和60.87%，温度觉的灵敏度和特异度分别是35.19%和89.13%，针刺觉的灵敏度和特异度分别是31.48%和84.78%。其中振动觉较能真实提示糖尿病患者周围神经病变的发生。

表1 流程表中各项症状的异常率(%)

3 讨论

DPN检查方法很多，包括常用于评估与量化DPN症状严重程度的各种临床评分方法，如多伦多临床评分系统(Toronto Clinical Scoring System，TCSS)等。由于筛查方法的不同，糖尿病周围神经病变患病率从2.4%至 75.1%不等［1，2］，国内 2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患病率为 9.7%［3］，吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的DM患者中DN患病率更高。DPN作为DN最常见最重要的类型，患病率较高，起病隐匿，进展缓慢，临床表现复杂多样，下肢的症状多重于上肢，感觉障碍重于运动障碍，严重者可以引起保护性感觉缺失，导致足部溃疡甚至截肢。因此，DPN的早期诊断和治疗非常重要［4］。

3.1 神经电生理检查(SEP、NCV) 具有良好的客观性、量化性及可靠性等优势，可以评估周围神经传递电信号的能力，其测量结果反映了DPN是否存在及其分布和严重性，振幅反映了神经纤维减少的程度。NCV灵敏度与特异度均较高，重复性好，国外一项大规模、多中心的临床研究显示其具有很高的相关系数［5］，被认为是诊断DPN的金标准，常作为其他检查方法的对比标准。

3.2 DPN筛查流程的临床应用价值 DPN筛查流程由中华医学会糖尿病学分会于2010年提出，目的在于寻找简便、有效、易于广泛推广的筛查DPN的方法，尤其对于医疗设备难以完善的基层医院，应用花费较小的筛查流程能够早期发现DPN，对于防治其进一步发展具有重要意义。它包括神经症状与体征两大部分，在体征方面，选择了经过多项研究证实诊断价值较高的项目:踝反射，针刺痛觉，温度觉，128 Hz音叉振动觉与10 g尼龙单丝的压力觉，经过综合分析判断是否存在DPN。本研究结果显示，DPN筛查流程具有较高的灵敏度(89.43%)与约登指数(0.52)，与神经电生理检查一致性较好，具有较高的临床应用价值。DPN表平均耗时5.89 min，这使得医师能在较短时间内筛查诊断出糖尿病患者中发生周围神经病变者并及时给予干预治疗，尤其对于门诊医师更为实用。

选择合适的量表可以更安全、快捷、准确地对DPN进行筛查及初步诊断，2005年美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)建议糖尿病患者每年至少使用一种筛查方法进行 DPN的筛查［6］。DPN筛查流程经济、简便、快捷、准确，可用于门诊及住院DPN初步筛查以及流行病学调查。

［1］Fabian W，Majkowska L，Stefanski A，et al.Prevalence of diabetes，antidiabetic treatment and chronic diabetic complications reported by general practitioners［J］.Przegl Lek，2005，62(4):201-205.

［2］Janghorbani M，Rezvanian H，Kachooei A，et al.Peripheral neuropathy in Type 2 diabetes mellitus in lsfahan，Iran:prevalence and risk factors［J］.Acta Neurol Scand，2006，114(6):384-391.

［3］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes amongmen and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［4］宁光.糖尿病神经病变的诊断和治疗［J］.国际内分泌代谢杂志，2006，26(3):附录 3-2-3-4.

［5］Bird S J，Brown M J，Spino C，et al.Value of repeated measures of nerve conduction and quantitative sensory testing in a diabetic neuropathy trial［J］.Muscle Nerve，2006，34(2):214-224.

［6］Boulton A J，Vinik A I，Aiezzo J C，et al.Diabetic neuropathies:a statement by the American diabetes association ［J］.Diabetes Care，2005，28(4):956-962.